鄭州市新型農村合作醫療管理暫行規定

時間：2024-08-14 11:28:00 規定

鄭州市新型農村合作醫療管理暫行規定

　　導語：合作醫療，是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度。下面是小編收集的鄭州市新型農村合作醫療管理暫行規定，歡迎閱讀。

鄭州市新型農村合作醫療管理暫行規定

　　第一章　總　則

　　第一條　　為進一步完善我市新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，切實維護參加新農合農民(以下簡稱參合農民)、新農合定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)和承辦新農合補助支付業務商業保險機構(以下簡稱商業保險機構)的合法權益，根據國家、省有關政策，結合我市實際，制定本規定。

　　第二條　　我市新農合制度采取政府主導，管辦分離，部門監督，托管服務，商險補充，流程規范，高效便捷的新農合運行機制。本著農民個人繳費、集體扶持及政府資助的'原則籌集資金，以收定支，確保基金安全，確保參合農民最大程度地受益。

　　第三條　　此規定適用于我市各縣(市、區)新農合管理工作。

　　第二章　組織機構及職責

　　第四條　　我市新農合運行機構由組織領導機構、監督管理機構、商業保險機構、定點醫療機構組成。

　　第五條　　市新農合協調領導小組(以下簡稱領導小組)、縣(市、區)新農合管理委員會為全市及各縣(市、區)新農合的組織領導機構，分別負責全市及本縣(市、區)新農合的組織領導、宣傳發動和籌資工作。

　　第六條　　市、縣(市、區)兩級新農合管理辦公室為市、縣(市、區)新農合的監督管理機構，分別負責全市和本縣(市、區)新農合的日常管理和監督工作，主要職責是：

　　(一)對各級定點醫療機構、商業保險機構執行新農合政策、規定情況，以及履行《鄭州市新型農村合作醫療城市定點醫療機構醫療服務協議》(以下簡稱《服務協議》)、《鄭州市新型農村合作醫療補助支付業務委托承辦協議》(以下簡稱《委托承辦協議》)情況進行監督、檢查和評價，并對已補助參合農民的補助情況進行抽查復核，抽查比例不少于10%;

　　(二)根據商業保險機構違約情況，結合年度審計報告，依據《委托承辦協議》，逐級提出違約保證金支付初步意見，按規定程序報批;

　　(三)協助各級財政部門、審計部門做好新農合基金的管理和審計工作;

　　(四)受衛生部門委托管理本轄區的定點醫療機構，對轄區的定點醫療機構進行動態管理和年度考核;

　　(五)制定本市、縣(市、區)新農合統籌補償方案及有關政策、規定，并根據運行情況，提出本市、縣(市、區)新農合實施方案及補助報銷范圍的修訂意見，按規定程序報批;

　　(六)按照《河南省新型農村合作醫療轉診轉院管理暫行規定》(以下簡稱《轉診暫行規定》)有關規定，對參合農民患疑難重癥的轉診或因外出患急病住院進行轉診管理;

　　(七)建立信息報告制度，按規定及時報告有關信息和各種報表，并認真分析相關信息、數據，為市領導小組及縣(市、區)新農合管理委員會提供決策依據。

　　第七條　　承辦補助支付業務的商業保險機構及所屬縣(市、區)分支機構的主要職責是：

　　(一)認真貫徹執行國家和省、市、縣(市、區)有關新農合政策，嚴格履行與市政府簽訂的《委托承辦協議》，協助市及各縣(市、區)開展新農合的宣傳和發動，承擔縣(市、區)農民參合的注冊登記、信息審核、錄入和制證(卡)工作;

　　(二)在市、縣(市、區)設立新農合補助服務中心，在鄉鎮定點醫療機構設立新農合補助服務站(以下分別簡稱補助服務中心、補助服務站)，具體承擔參合農民醫療費用的審核補助報銷和定點醫療機構直補費用的審核支付工作，嚴格按照《河南省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》(以下簡稱《基本藥物目錄》)、《河南省新型農村合作醫療基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄(試行)》(以下簡稱《基本診療目錄》)、《河南省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法》(以下簡稱《基金財務管理暫行辦法》、各級新農合實施方案和補助報銷范圍等規定及內部制定的工作程序、流程，審核辦理補助支付業務，并按要求對補助情況進行公示;

　　(三)在縣(市、區)國有商業銀行設立新農合基金專戶(支出戶)，建立新農合補助專用臺賬和補助報銷憑證檔案。主動接受市、縣(市、區)新農合管理部門、財政部門和審計部門對其承辦的新農合補助支付業務進行監督檢查，并按要求如實提交檢查資料;

　　(四)根據新農合基金使用情況，發現有透支風險或基金沉淀較多時，應及時向市、縣(市、區)新農合監督管理部門報告，并提出合理的建議;

　　(五)建立直補周轉金制度;負責縣(市、區)新農合基金(周轉金)的管理;做好新農合專管員的接收、招聘，并組織培訓;承擔新農合經辦人員、新農合專管員的績效考核和工資發放;建立滿足新農合補助和管理工作需要的信息管理系統，做好數據備份和系統維護等工作;

　　(六)在各級新農合補助服務中心(站)公示新農合管理機構、財政部門、審計部門的監督電話;每月公示新農合基金的使用情況，主動接受社會及有關部門監督;

　　(七)按要求建立信息報告制度，及時、準確地向市、縣(市、區)新農合管理機構提交信息報表;(八)完成市、縣(市、區)新農合領導機構及監督管理機構交辦的其他工作任務。

　　第八條　　新農合定點醫療機構的主要職責是：

　　(一)嚴格執行國家、省、市對醫療機構和醫務人員管理的.法律、法規及新農合的有關政策、管理規定，嚴格履行與各級衛生行政部門簽定的《服務協議》，為參合農民提供優質、價廉的醫療服務;

　　(二)嚴格執行國家藥品管理的法律、法規，保證藥品質量，全面推行《基本藥物目錄》。使用《基本藥物目錄》以外藥品，進行《基本診療目錄》和補助報銷范圍以外診療項目，應以書面形式征得患者或家屬同意后方可實施;目錄外藥品費用、不予補償的診療項目費用分別占藥品總費用、診療項目總費用的比例，鄉級不得超過5%，縣級不得超過10%，省、市級不得超過15%。

　　(三)嚴格執行物價部門制定的收費項目和收費標準;

　　(四)嚴格執行《轉診暫行規定》，按規定程序進行逐級轉診，同時向各縣(市、區)新農合管理機構備案;

　　(五)按要求及時向新農合監督管理機構和商業保險機構提供參合農民的就診信息;

　　(六)在顯要位置設立投訴箱和公示欄，并按要求公布新農合管理機構、財政部門、審計部門的監督電話;

　　(七)市級及縣(市、區)級定點醫療機構按照規定設置新農合直接補助窗口，嚴格按照相關規定開展直接補助業務;(八)鄉鎮定點醫療機構負責為商業保險機構設置的鄉鎮新農合補助服務站提供辦公場所和基本辦公條件;(九)村級定點醫療機構協助新農合管理部門、鄉鎮政府和村委會搞好新農合的宣傳發動和籌資工作。

　　第九條　　市直有關部門在領導小組的領導下，按照以下職責，共同做好新農合工作：

　　衛生部門負責新農合相關政策、管理制度及工作方案的制定，宏觀管理和協調;指導縣(市、區)結合實際調整和完善實施方案;開展基層衛生人員、新農合管理人員政策和管理知識培訓;建立健全衛生服務體系，做好全市定點醫療機構的確定、管理和考核工作，研究制定新農合補助標準、報銷范圍;組織開展新農合理論研究。

　　財政部門負責新農合基金的管理、監督、撥付及履約保證金的管理與委托管理費用的支付工作，研究制定加強新農合基金管理和監督的具體政策措施，協調上級財政補助資金到位，落實市、縣兩級財政補助資金。加強商業保險機構周轉金管理，確保專款專用。按財政管理體制，落實本級管理機構的人員和辦公經費。

　　計生部門負責獨生子女和計生雙女戶家庭的審定及其家庭成員個人繳納參合資金的落實，配合做好新農合的宣傳發動工作。

　　民政部門負責農村低保家庭、五保戶的審定及資助其參合個人繳納資金的籌集，落實醫療救助政策。

　　審計部門負責將新農合基金財務收支和管理情況納入審計計劃，保障基金安全。

　　食品藥品監管部門負責加強農村藥品監督網絡和藥品供應網絡建設，方便農民得到安全、有效的藥品。

　　人事編制部門負責農村衛生人才情況調研及農村衛生人才政策的制定，推進農村衛生機構人事及分配制度改革，引導和促進衛生技術人員到農村基層服務。督促落實新農合監督管理機構人員編制。

　　金融工作部門協調省保監局，加強對中標商業保險機構的日常管理。

　　第三章　籌資額度及補助標準

　　第十條　農民自愿以家庭為單位整體參加新農合，個人繳納費用和中央、省、市、縣(市、區)各級財政補助費用按相關政策規定執行。

　　農村居民中的五保戶，低保家庭，獨生子女領證戶和計生雙女戶的`家庭成員，參加新農合個人應繳納的費用，由各縣(市、區)民政部門和計劃生育部門按有關規定和程序給予資助。

　　第十一條　　對參合農民醫療費用的補助，分為小額(門診)醫療費用補助和大額(住院)醫療費用補助兩部分。具體補助標準和不予補助范圍按市、縣(市、區)兩級相關規定執行。

　　第四章　運行程序

　　第十二條　　資金籌集

　　縣(市、區)政府組織轄區各鄉鎮政府、街道辦事處和村(居)民委員會籌集新農合資金，資金籌集程序如下：

　　(一)按照自愿原則，村委會積極引導、動員農民以家庭為單位參加新農合，繳納參合資金，逐人逐戶進行登記造冊，并開具省財政廳統一印制的“新農合基金專用票據”，以行政村為單位將籌集的資金匯繳鄉、鎮、辦財政所;各鄉鎮政府和街道辦事處匯總所轄行政村交費名單和農民參合資金后，核準上繳本縣(市、區)財政部門新農合財政基金專戶;農村居民補充醫療保險籌集資金由商業保險機構及所屬縣(市、區)分支機構負責管理。

　　(二)中央、省、市財政的專項補助資金，逐級下撥到各縣(市、區)基金專戶后，由各縣(市、區)財政部門匯總各級財政專項補助資金和農民個人繳納的新農合資金，統一存儲在本縣(市、區)新農合基金專戶上。

　　第十三條　　基金管理

　　(一)新農合基金本著以收定支、專款專用、專戶儲存、收支兩條線的原則管理使用。當年結余基金及利息全部轉入下年繼續使用;

　　(二)商業保險機構所屬縣(市、區)分支機構在國有或國有控股商業銀行設立新農合基金專用賬戶(支出戶)，以縣(市、區)為單位，單獨核算，專賬管理，專款專用，確保新農合基金的.安全。

　　第十四條　　補助支付

　　(一)門診統籌補助的支付參合農民持“新農合證(卡)”到本縣(市、區)內開展門診統籌的定點醫療機構門診看病、取藥，由定點醫療機構先行墊付按照有關規定新農合應該補償的門診醫藥費用，墊付的費用由醫療機構與商業保險機構定期進行結算。

　　開展門診補助的定點醫療機構每月將門診補助發生費用和參合農民家庭賬戶登記遞減情況核對匯總一次，報送所在鄉鎮新農合補助服務站審核，鄉鎮新農合補助服務站應在一周內完成門診補助費用審核工作，并根據審核情況于次月10日前完成上月補助費用的撥付工作，不予補助費用以書面形式告知定點醫療機構。

　　(二)大額(住院)補助的支付

　　1.參合農民住院費用的補助報銷辦法及手續(1)縣(市、區)、鄉鎮定點醫療機構住院費用的補助支付參合農民在本縣(市、區)內的縣、鄉兩級定點醫療機構住院就醫，出院后憑有關證件、證明、手續在所住醫院直接辦理審核補助手續，直接補助定點醫療機構或新農合補助服務站要為其辦理補助業務，并建立補助檔案;參合農民在本縣(市、區)以外的我市其它縣、鄉兩級定點醫療機構住院的，補助標準按其所在縣(市、區)規定的補助標準執行，補助報銷辦法和程序同市以上定點醫療機構補助報銷辦法和程序。(2)市級定點醫療機構住院費用的補助支付到市級定點醫療機構住院的參合農民，出院后除持相關規定證件、證明和單據外，還需持轉診手續，在定點醫療機構開設的直接補助窗口，直接辦理審核補助手續。(3)市以外城市定點醫療機構住院費用的補助支付參合農民因急危重癥或在外務工、居住在本市以外的定點醫療機構住院，入院后三日內與所在縣(市、區)新農合管理部門聯系，按照省轉診有關規定辦理手續，出院后持上述所列證件、證明和單據及轉診證明或轉診手續、急診證明，提交住院病歷復印件及住院費用匯總清單到所在縣(市、區)新農合補助服務中心辦理補助手續。

　　2.定點醫療機構對參合農民住院費用直接補助的核銷辦法市、縣兩級定點醫療機構根據其每月實際發生的直接補助費用分別向相應的新農合補助服務中心提出補助申請，并提交已補助參合農民的補助報銷審核材料。次月10日前，市、縣(市、區)級新農合補助服務中心根據審核情況撥付補助費用。不予補助費用的，書面告知定點醫療機構并通報市及參合農民所在縣(市、區)新農合管理部門。

　　第五章　責任追究

　　第十五條　定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，根據情節輕重，對其進行通報批評，追回違規所得，并責令限期改正。拒不改正的，對醫療機構取消新農合定點醫療機構資格;對有關醫務人員按照《執業醫師法》和《處方管理辦法》有關規定處理，特別嚴重的，建議其所在單位依據有關規定追究其責任，涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

　　(一)不認真執行國家、省、市新農合政策、規定及《服務協議》，致使本單位對新農合管理措施落實不到位，影響新農合工作正常進行的;

　　(二)不全面推行《基本藥物目錄》、《基本診療目錄》，不履行使用目錄外藥品和補助報銷范圍外診療項目告知制度，在參合農民中造成不良影響的;

　　(三)直接補助未按《基本藥物目錄》、《基本診療目錄》和補助報銷范圍的有關規定，隨意變更補助標準和范圍，在參合農民中造成惡劣影響的;

　　(四)違反國家價格政策，不按規定標準收費或自定項目、標準收費，以及分解收費的;

　　(五)不嚴格執行診療技術規范和規章制度，以及《轉診暫行規定》，或未堅持首院、首科、首診負責制，推諉患者，延誤病情造成醫療差錯、事故的;或隨意轉診，造成參合農民不能補助報銷的;

　　(六)不能做到因病施治，合理檢查，合理用藥，同病種次均住院費用明顯高于同等級醫院普通病人的;

　　(七)違反財務管理制度，虛開發票，造成新農合基金損失的;

　　(八)未按規定登記、審查就醫參合農民信息或弄虛作假，為冒名就醫者提供方便的;

　　(九)違反《服務協議》，為參合農民濫開人情方、大處方、假處方的;

　　(十)其他違反新農合管理規定的`行為。

　　第十六條　　商業保險機構及其工作人員有下列行為之一者，根據情節輕重，對其進行通報批評，責令限期改正，拒不改正的，取消其承辦補助支付業務資格;建議其所在單位依據有關規定追究其責任;因違規行為造成新農合基金損失的，商業保險機構及其工作人員負責全額補償;涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

　　(一)不認真執行國家、省、市新農合有關政策、規定和《委托承辦協議》，致使本單位對承辦的新農合補助支付業務工作落實不到位，影響新農合補助支付工作正常開展，延誤參合農民補助報銷，以及開展直接補助定點醫療機構直補費用核銷，造成重大影響的;