急救呼吸護理學干預論文
第1篇：肥厚性心肌病中的急救呼吸護理學干預
肥厚性心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，)是一種遺傳性疾病，以心肌非對稱性肥厚、心室腔變小為特征，基本病態是左心室血液充盈受阻、舒張期順應性下降，臨床表現為胸悶、胸痛、心悸、氣促、暈厥等。根據左心室流出道有無梗阻分為梗阻型肥厚性心肌病和非梗阻型肥厚性心肌病。肥厚性心肌病病人11歲～35歲這一年齡段精力旺盛和生理活動較為活躍，貌似健康，極易發生心源性猝死。現將我院近5年搶救15例肥厚性心肌病致心搏、呼吸驟停病人的護理報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組15例肥厚性心肌病病人，男6例，女9例；年齡19歲?66歲，平均50.3歲；3例活動后胸悶、心悸、頭暈來院就診，在就診過程中出現心搏、呼吸驟停，12例來院時已經心搏、呼吸驟停；診斷標準：二維超聲心動圖提示最大室壁厚度>15mm，無心室腔擴張，且不存在其他致左心室肥厚因素。
1.2方法對心搏、呼吸驟停病人予早期心肺復蘇、開放靜脈通路、心電監護、電除顫、氣管插管及腎上腺素、阿托品、胺碘酮、多巴胺、碳酸氫鈉等藥物應用，自主循環（R0SC)恢復后予亞低溫治療儀應用、脫水劑控制腦水腫、營養腦細胞、維持水電解質及酸堿平衡、防止感染等綜合措施。
2結果
15例病人中10例搶救成功，其中4例心肺復蘇成功（3例腦復蘇成功，1例語言欠清，認知功能有障礙），6例病人處昏迷狀態。2例病人放棄治療回家，3例搶救無效死亡。
3急救護理
3.1早期有效的心肺復蘇將病人立即推至搶救室，醫務人員爭分奪秒，明確分工，各盡其職，密切配合地進行心肺復蘇。具體措施為：搶救A護士站病人頭位清理呼吸道后開放氣道予球嚢輔助通氣，需要插管時協助醫生予病人氣管插管。搶救B護士站在病人右側予快速、有效高質量的胸外心臟按壓，按壓與呼吸頻率30：2(與A護士2min交換1次）。醫生位于病人下肢左側，負責搶救總指揮，同時準備除顫儀隨時為病人除顫。輔助護士C站病人胸部左側予心電監護，左上肢開放靜脈通路，遵醫囑予腎上腺素、胺碘酮等藥物。輔助護士D予病人下肢右側開放另一組靜脈通路，予阿托品、碳酸氫鈉等藥物，給予導尿，做好搶救記錄并安慰病人家屬。
3.2電除顫的護理時間是治療成功的關鍵，每次除顫延遲1min，復蘇成功率下降7%～10%。除顫前將病人衣領解開、暴露胸部，并清潔放置電極板處的皮膚，電極板涂電極糊，除顫時嚴密觀察病人的呼吸、血壓、心律及心率的動態變化，除顫后立即繼續心肺復蘇，即使恢復竇性心律，也要完成5個周期的心肺復蘇。注意觀察病人電擊處皮膚有無灼傷及病人肢體活動情況有無栓塞癥狀等。15例病人無皮膚灼傷等情況發生。
3.3氣道插管的護理15例病人均予氣管插管外接呼吸機應用，期間注意呼吸機各管道是否密閉，每隔1h～2h評估雙肺呼吸音1次；注意氣道的溫度和濕化情況，防止痰栓形成，有痰鳴音或呼吸機氣道峰壓升高時及時用一次性密閉吸痰管吸痰；同時予病人床頭抬高30°～45°預防胃內容物反流和誤吸，控制交叉感染，減少呼吸機相關性肺炎。
3.4亞低溫治療儀的護理自主循環恢復予亞低溫治療儀（HGT-200型亞低溫治療儀）應用，調節水溫為15°C～20°C，肛溫為34°C?36°C，將體溫傳感器分別放于病人肛門和腋窩處持續監測病人的腋溫與肛溫。降溫以每小時下降1.0C?1.5C為宜。注意降溫過程不能過快過深。密切觀察病人的體溫、呼吸、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、意識、曈孔、面色及肢端循環的變化。預防并發癥：①注意觀察病人呼吸節律、頻率、方式、血氧飽和度，監測血氣分析、體溫及痰液的性狀、量、顏色等。定時聽診肺部呼吸音，以預防肺部感染。②定時監測血糖變化，低溫時胰島素的分泌減少，且組織對胰島素敏感性降低，容易導致高血糖。③注意觀察心電監護上的心率、心律、血壓變化，因低溫可使心率減慢、血壓下降、心電圖改變，溫度降低過快易引起心血管功能紊亂，出現心律失常、心房顫動，嚴重者可因心室顫動而死亡。④注意觀察皮膚及黏膜有無出血點，定期監測凝血功能及血常規，還要注意觀察病人尿液的顏色、性狀、量，并保持體液平衡，定時復查腎功能、電解質等，觀察有無出現低鉀、低鈣的臨床癥狀。
3.5安全轉運護理
3.5.1轉運前護理向病人家屬解釋轉運的目的、轉運過程的風險，取得配合，必要時家屬簽同意書。填寫急診病人轉運單，評估病人轉運風險，檢查病人各管道是否通暢、在位，準備好心電監護、轉運呼吸機、轉院箱等搶救器械及物品。聯系電梯，縮短病人等待時間。
3.5.2轉運中護理轉運過程中安排醫生護士同時轉運，醫護人員站在病人頭側，密切注意觀察病人意識、面色、血壓、管道、心率、心律、血氧飽和度等情況。經過周密的安排及嚴密的'觀察，病人在轉運過程中生命體征平穩，無意外發生。
3.5.3轉運后交接到達轉運科室后將病人的搶救經過及用藥、氣管插管、靜脈通路、尿管、皮膚情況與接班護士一一交接清楚，協助過床，并與接班護士共同填寫危重病人交接單，帶回用物終末處置。
4小結
因肥厚性心肌病左右室流出道梗阻導致心排血量不足和心律失常，可引起腦部血流量驟減，當運動時流出道壓力階差增大、流出道梗阻加重，從而導致暈厥發生。暈厥往往是心臟猝死的先兆。對病人及家屬進行疾病相關知識宣教，預防暈厥的發生，如限制病人參加緊張或劇烈的活動，保持情緒樂觀，合理飲食，加強營養。肥厚性心肌病出現心搏驟停時心肺復蘇是搶救心搏驟停病人首要關鍵步驟。而搶救過程中爭分奪秒、明確分工、各盡其職、迅速判斷、果斷處理、密切配合更為重要，即一個訓練有素、配合默契的急救團隊是提高搶救成功率的關鍵，而自主循環恢復后采用低溫療法以達到最佳的神經功能恢復是改善病人預后的重要保障。
第2篇：急性呼吸窘迫綜合征的臨床急救護理學分析
急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)為臨床常見的危重癥之一。膿毒癥合并ARDS的患者預后差，病死率極高，我國多中心研究報告顯示，各ICU膿毒癥并發ARDS病死率高達50%～90%。急診重癥監護室（emergencyintensivecareunit，EICU)是急診危重病搶救的核心單位，收治患者多具有起病急、進展快、病種繁多、病情多樣化等特點。目前，膿毒癥合并ARDS臨床治療預后普遍較差。如何在醫生早期診斷、早期干預的同時，通過綜合護理改善膿毒癥合并ARDS患者的臨床預后，是護理工作的重要目標。我院EICU自2003年1月至2011年9月共收治107例膿毒癥并發ARDS患者，經醫護人員積極治療及精心護理后，痊愈出院26例，治愈率為24.30%。81例患者因多器官功能衰竭，搶救無效死亡或自動出院，病死率為75.70%。現回顧總結臨床護理經驗，報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2003年1月至2011年9月入住EICU且診斷為膿毒癥并發ARDS的患者107例。診斷標準參照2008年拯救嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南所制定的膿毒癥休克診斷標準。病史不詳、資料不完整、不符合要求的病例未納入本研究。本研究納入男性71例，女性36例，平均年齡(59±16)歲，EICU居住時間（9±21)d，總住院時間（13±29)d，器官衰竭數目（2.8±1.0)個，男性病死率高于女性(77.46%vs.38.46%，=0.357，P<0.05)；最常見的感染部位為肺部(53例，49.5%)，其次為消化道感染(29例，27.1%)，此外，四肢感染11例（10.28%)，腹腔感染7例(6.54%)，泌尿系感染3例（2.80%)，心血管系統感染2例（1.87%)，皮膚感染1例(0.93%)，附件感染1例（0.93%)。
1.2早期急救
1.2.1復蘇和早期目標導向治療
膿毒癥是急診科常見危重病，并發ARDS時常在早期即表現為膿毒性休克，危及患者生命。因此，實施早期復蘇，早期目標導向治療（earlygoaldirectedtherapy，EGDT)，達到早期液體復蘇指標，是降低膿毒癥并發ARDS患者病死率的重要措施。在日常護理中，一旦判斷患者出現或可能出現膿毒性休克，護士應配合醫生盡快建立深靜脈通路，必要時放置漂浮導管，行血流動力學監測，動態觀察治療過程中患者的中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)、平均動脈壓(meanarterypressure，MAP)、每小時尿量、血氧飽和度等指標。在早期治療中，通過補液、升壓等對癥治療措施，達到6h復蘇指標[4]：CVP8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，MAP^65mmHg，尿量彡0.5ml‘kg-1‘h-1，CVP或混合靜脈氧飽和度(oxygensaturationofmixedvenoseblood，SvO2)70%。如果CVP己達到8～12mmHg，而SvO2尚未達到70%，則可輸注濃縮紅細胞或全血，使紅細胞比容為30%。同時或單獨給予多巴酉分丁胺，最大劑量可達120^g‘kg-1*h-1。通過以上措施改善患者的重要器官、局部組織灌注和微循環，有利于提高患者生存率。
1.2.2液體管理
膿毒癥并發ARDS患者的肺部疾患常為疾病治療中的主要矛盾。相關指南均指出：因其急性肺水腫，液體潴留，必須嚴格控制出入量，尤其復蘇前期需以可允許較低循環容量來維持有效循環，保持肺相對“干”的狀態。在病程前3d，即復蘇前期，醫護人員需要將入量限制在2000ml以內，在準確記錄患者每小時的液體出入量、保證液體平穩出入的同時，控制出入量輕微的負平衡(-500～-1000mD，血流動力學穩定的前提下，可適當使用速尿40～60mg/d。具體執行中，醫護人員應在EGDT基礎上進行決策，決定輸液速度、血管活性藥物的使用和撤離時間，以達到更好的療效。此外，因膿毒癥并發ARDS患者早期肺泡毛細血管通透性増加，輸注白蛋白可滲出到毛細血管外，増加血管外的.膠體壓，加重肺水腫，因此，須補充高滲晶體液而非膠體液。但在患者急性癥狀緩解后，或病程中患者白蛋白顯著降低時，應立即早期輸入外源性白蛋白、血漿或少量全血。相關研究和臨床實踐證明，此做法可提高患者血漿膠體滲透壓，有效維持患者血清白蛋白水平，遏制蛋白從肺毛細血管漏出，促進肺間質及細胞內液體的吸收，緩解肺水腫。
1.2.3護理觀察
膿毒癥并發ARDS患者病情早期進展快，危及生命。如何及時發現、早期處理極為重要。多數膿毒癥患者中，呼吸道是最常見的感染源，肺更是膿毒癥炎癥因子首先攻擊的靶器官。因此，膿毒癥并發ARDS患者，其肺部癥狀變化是重中之重。對于此類患者，護理人員應該在觀察記錄患者生命體征變化時，著重注意患者氧飽和度變化，熟練掌握動脈采血術，密切關注血氣分析結果等。一旦患者出現呼吸困難、煩躁不安、血氧飽和度下降且血氣分析監測回報危急值，應立即使用多種方法應對，如檢查呼吸機、拍背吸痰等排除氣道阻塞，并及時通知醫生，采取有效的搶救措施。
1.3常規護理
1.3.1氣道管理
患者氣道管理主要包括氣道通暢護理和氣道濕化護理。本研究中，膿毒癥并發ARDS患者全部接受呼吸機輔助通氣，包括氣管切開呼吸機輔助通氣72例(67.3%)，無創通氣35例(32.7%)。施行呼吸機輔助通氣前，應注意清理患者口腔、鼻腔分泌物，昏迷患者有無舌后墜及假牙。施行呼吸機輔助通氣的過程中，應在巡查過程中注意呼吸機運轉情況，及時處理呼吸機、心電監護儀的各種報警信息。如患者己有自主呼吸，應觀察其自主呼吸是否與呼吸機同步，幫助患者配合呼吸機或上報醫生調整。氣道濕化護理方面，應在濕化瓶中加蒸餾水，保證良好霧化，必要時可將生理鹽水、滅菌蒸餾水或濕化液以4～6滴/min的速度滴入患者氣道，每次總量不得超過4ml[9]。嚴重膿毒癥并發ARDS患者可在醫生指導下加用少量激素，減輕炎癥反應，改善肺換氣。
1.3.2吸痰護理
吸痰護理，尤其是氣管內吸痰護理，是一種侵入性操作，會造成患者短時間內缺氧加重。吸痰護理必須根據患者需要進行，吸痰前后須應用呼吸機充氧功能，予患者100%氧氣1min盡可能減輕吸痰操作造成的機體缺氧。選用粗細適宜的吸痰管，必要時使用密閉式吸痰管，可有效減少因吸氧時脫機造成的氣道壓力下降和通氣量減少[10]。吸痰過程應嚴格執行無菌操作，口腔、鼻腔和氣道內吸痰管必須嚴格分開。每次吸痰時間不得超過15s，并選擇小負壓(矣20.0kPa)吸痰，動作輕柔，邊吸取邊左右旋轉、向上提拉吸痰管，吸凈痰液。同時應注意吸出痰液性質、顏色、粘稠度，并注意觀察吸痰前后患者呼吸頻率變化，做好記錄。膿毒癥并發ARDS患者的病原學治療至關重要，對于須痰培養的患者應注意盡可能提交深部痰液，提高陽性率，協助診療。
1.3.3連續腎臟替代療法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)護理
膿毒癥并發ARDS患者在存在急性腎損傷的情況下，應及時使用CRRT治療，平穩、持續性的清除血液中各類溶質，有效的穩定內環境穩態[11]。本資料中患者CRRT方式均為連續靜脈血液濾過(continuousvenovenoushemofiltration，CVVH)。在實際操作中，護理人員應熟練掌握機器的基本操作，各種參數的意義和報警信息。能夠在第一時間對各種信息進行處理。其中最為重要的是關注抗凝效果，在抗凝過度造成的出血和抗凝不足造成的管道、濾器阻塞之間尋求平衡點，最大程度保證體外循環的連續進行和CRRT治療效果。
1.3.4基礎護理
規范有效的基礎護理可大大降低各種并發癥的發生率。住院期間，應保持患者皮膚清潔，定時行口腔護理，每日更換床單。膿毒癥并發ARDS患者大多長期臥床，需每隔1～2h協助患者翻身，按摩受壓部位，并協助患者在病床上進行主動或被動肢體活動，預防褥瘡和深靜脈血栓的形成。
1.4其他支持
1.4.1營養支持
膿毒癥并發ARDS患者多數處于高代謝、高消耗狀態。按照一般原則，危重病患者首選腸內營養，但膿毒癥并發ARDS患者因早期意識昏迷，應用呼吸機輔助通氣，尤其是有創通氣，活動范圍小，胃腸功能差，恢復緩慢，攝食受限等等原因，需經深靜脈予腸外營養。肺部癥狀好轉，拔出氣管插管，胃腸道情況容許的情況下，應盡早開放消化道，予患者高蛋白，高營養，混合多種維生素，易消化的流食、半流食，滿足患者生理需要。
1.4.2心理護理
膿毒癥并發ARDS清醒患者因自身疾病危重，進行性加重，使用呼吸機輔助通氣期間無法與家人、醫護人員進行有效言語溝通等，極易產生煩躁、恐懼、抑郁，乃至絕望心理。護理人員應在做好以上各項監護的同時，注意患者的感受、心理訴求，耐心、細致地做好各項操作；采用手勢、指示牌、寫字板等多種方式予患者進行非言語溝通。合理的心理護理可明顯改善患者的焦慮、抑郁狀況，有助于患者配合治療，提高生存質量，促進各器官功能恢復，維護心理健康。
2討論
膿毒癥并發ARDS患者起病急，病程進展快，早期即出現休克、嚴重低氧血癥、持續性呼吸困難。在搶救和日常管理中，需綜合應用多種護理方法，護理要求高。護理人員應密切觀察患者病情，監測監護儀各項指標及患者的各項輔助檢查結果，在發現異常情況時第一時間通知醫生；協助醫生采取EGDT，根據患者情況進行適當的補液管理，爭取使休克患者早期復蘇；做好氣道管理、吸痰護理，保證患者呼吸道暢通，維護正常換氣功能；嚴格CRRT護理，保證患者血流動力學，內環境穩態；實施認真到位的基礎護理的同時，提供適當的營養支持、周到細致的基礎護理和心理護理。通過綜合應用以上方式，可以有效降低膿毒癥并發ARDS患者的病死率，改善預后。
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