烏海市新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療管理暫行辦法
導(dǎo)語：新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會(huì)保險(xiǎn)，受益的農(nóng)民和政府補(bǔ)助資金來源的納稅人的滿意度對(duì)其成功與否具有舉足輕重的作用。下面是小編收集的烏海市新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療管理暫行辦法，歡迎閱讀。
第一條 根據(jù)《烏海市新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療試點(diǎn)工作方案》精神，為提高我市農(nóng)區(qū)居民的健康水平，切實(shí)解決農(nóng)區(qū)居民因病致貧、因病返貧問題，促進(jìn)農(nóng)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，建立起以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱合作醫(yī)療)制度的目標(biāo)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 合作醫(yī)療遵循的原則是：政府組織引導(dǎo)，群眾自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主，多方籌資，以收定支，收支平衡，報(bào)銷補(bǔ)償及時(shí)兌現(xiàn)，接受社會(huì)監(jiān)督。
第三條 凡持本市戶籍以農(nóng)業(yè)、牧業(yè)或半農(nóng)半牧、養(yǎng)殖等為經(jīng)濟(jì)來源的農(nóng)區(qū)居民，以戶為單位，均可參加合作醫(yī)療，家庭成員中為城鎮(zhèn)職工或參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)者本人除外。
第四條 市委、市政府成立由市衛(wèi)生局、發(fā)改委、財(cái)政局、農(nóng)牧業(yè)局、民政局、審計(jì)局、扶貧辦等部門組成的合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全市合作醫(yī)療的組織協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局。各區(qū)人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會(huì)，委員會(huì)成員除上述部門人員外，還應(yīng)包括參加合作醫(yī)療的農(nóng)區(qū)居民代表及定點(diǎn)醫(yī)院代表，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。同時(shí)成立由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)區(qū)居民代表共同組成的合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療資金使用和管理情況。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府建立合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)區(qū)居民參加合作醫(yī)療的注冊(cè)、費(fèi)用收繳、補(bǔ)償公示等。
第五條 各級(jí)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作人員由各級(jí)政府調(diào)劑解決，工作人員的工資及辦公經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從合作醫(yī)療基金中提取。
第六條 合作醫(yī)療基金實(shí)行農(nóng)區(qū)居民個(gè)人繳費(fèi)，國(guó)家、自治區(qū)、市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助的籌資機(jī)制。鼓勵(lì)、倡導(dǎo)集體經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人扶持資助新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療。
第七條 合作醫(yī)療運(yùn)行一年為一個(gè)周期，每年12月前農(nóng)區(qū)居民上繳下一年度的參合資金。合作醫(yī)療的籌資包括：
(一)農(nóng)區(qū)居民個(gè)人繳費(fèi)按年人均10元收取。
(二)中央財(cái)政按年人均補(bǔ)助10元，自治區(qū)財(cái)政按年人均補(bǔ)助4元，市財(cái)政按年人均補(bǔ)助10元，區(qū)財(cái)政按年人均補(bǔ)助10元。
農(nóng)區(qū)五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體無力個(gè)人出資的，由市、區(qū)民政局從醫(yī)療救助基金中予以補(bǔ)助。
第八條 全市合作醫(yī)療資金實(shí)行收支兩條線管理，由市財(cái)政設(shè)立收入專用賬戶，市合作醫(yī)療管理辦公室在指定銀行設(shè)支出專用賬戶。
第九條 基金的分配。
合作醫(yī)療基金分為：個(gè)人帳戶基金、大病統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金三部分。
(一)風(fēng)險(xiǎn)基金：按籌資總額的3%提取。作為合作醫(yī)療住院基金的財(cái)務(wù)透支和自然災(zāi)害、重大疾病流行等意外情況的應(yīng)急經(jīng)營(yíng)。上年度資金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療基金的風(fēng)險(xiǎn)基金中。
(二)個(gè)人帳戶基金：按年人均8元提取。用于參合農(nóng)區(qū)居民因病在門診就醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償。超支不補(bǔ)，節(jié)余滾存。
(三)大病統(tǒng)籌基金：主要用于參合農(nóng)區(qū)居民大病住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償、住院分娩的補(bǔ)助。
第十條 基金的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
基金補(bǔ)償總的原則是：以收定支、量入為出、收支平衡、保障適度、實(shí)行分段按比例累計(jì)補(bǔ)償，設(shè)立起付線和封頂線。住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的最低起付線為100元，封頂線為10000元。大病統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是：
(一)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線100元，報(bào)銷比例100-1000元為40%;1001-3000為45%;3001-5000元為50%;5000元以上為55%。
(二)區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線200元，報(bào)銷比例200-1000元為30%;1001-3000為35%;3001-5000元為40%;5000元以上為45%。
(三)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線300元，報(bào)銷比例300-1000元為20%;1001-3000為25%;3001-5000元為30%;5000元以上為35%。
(四)在市外非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按本市市級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的50%報(bào)銷。在市外營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不予報(bào)銷。
(五)孕產(chǎn)婦住院分娩的，按200元進(jìn)行補(bǔ)助。
第十一條 市人民政府根據(jù)實(shí)際情況，適時(shí)對(duì)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)，門診費(fèi)用、大病統(tǒng)籌金額、風(fēng)險(xiǎn)基金的分配比例，住院統(tǒng)籌金起付點(diǎn)、封頂線，報(bào)銷比例等項(xiàng)目進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
第十二條 合作醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)擇優(yōu)選定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專(兼)職管理人員和設(shè)備，建立合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部專項(xiàng)管理制度。
第十三條 基金的補(bǔ)償范圍：合作醫(yī)療基金主要用于參合農(nóng)區(qū)居民因病住院醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償。補(bǔ)償包括：藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、普通床位費(fèi)、常規(guī)檢查費(fèi)(CT、B超、心電圖、放射)以及常規(guī)化驗(yàn)費(fèi)(血、尿、大便、肝功能常規(guī))等醫(yī)藥及檢查費(fèi)用。
第十四條 參合農(nóng)區(qū)居民有下列情形之一的，合作醫(yī)療資金中不予補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)：打架斗毆、酗酒鬧事、自殘自殺、車禍、服毒、吸毒和其它人為傷害所致疾病的醫(yī)療費(fèi)用;計(jì)劃外懷孕以及因之而導(dǎo)致的各種疾病、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi);性傳播疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;就醫(yī)交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、會(huì)診費(fèi);自購(gòu)藥、指名用藥和未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費(fèi)及使用非自身疾病藥物的費(fèi)用;接受非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、游醫(yī)藥販治療的任何費(fèi)用;《內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》所規(guī)定不予報(bào)銷的醫(yī)療、藥品費(fèi);因不接受防疫接種及婦幼保健服務(wù)所致疾病者。醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;已從其它渠道得到補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用等。
第十五條 農(nóng)區(qū)醫(yī)療實(shí)行醫(yī)療證制度，合作醫(yī)療證一戶一證，憑證就醫(yī)，由使用農(nóng)戶妥善保管，如有遺失，應(yīng)及時(shí)聲明申請(qǐng)補(bǔ)辦。嚴(yán)禁涂改、轉(zhuǎn)借他人使用，如有違反追回補(bǔ)償金額，并取消參合人員本年度醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償資格。
第十六條 參加合作醫(yī)療的農(nóng)區(qū)居民到市內(nèi)定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療時(shí)，憑合作醫(yī)療證就地直接減免。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)區(qū)居民的門診醫(yī)藥費(fèi)當(dāng)場(chǎng)減免后，憑票據(jù)、處方、相關(guān)登記表按月到當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療管理辦公室辦理核銷手續(xù)。
第十七條 參加合作醫(yī)療的農(nóng)區(qū)居民住院醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人支付，出院后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
第十八條 農(nóng)區(qū)居民個(gè)人賬戶的門診藥費(fèi)可以以戶使用。
參合農(nóng)區(qū)居民個(gè)人賬戶當(dāng)年費(fèi)用有結(jié)余時(shí)結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，但不能抵交下年度參合資金。
第十九條 報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，需由農(nóng)區(qū)居民提供合作醫(yī)療證、處方、藥費(fèi)清單、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院證明，正規(guī)發(fā)票，市外住院治療的，同時(shí)提供病歷復(fù)印件等相關(guān)材料，交鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室審核并上報(bào)區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室核銷。
第二十條 農(nóng)區(qū)居民住院所設(shè)的起付線為一次性起付線，同一疾病一次住院未愈，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后不再設(shè)第二次起付線，每位農(nóng)區(qū)居民當(dāng)年報(bào)銷的住院費(fèi)總和不能超過封頂線。
第二十一條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及村委會(huì)對(duì)本轄區(qū)參合農(nóng)區(qū)居民的住院情況出具證明，以證實(shí)其真實(shí)性，并設(shè)置公示專欄，每月向農(nóng)區(qū)居民公示一次門診減免和住院大病統(tǒng)籌補(bǔ)償情況。
第二十二條 實(shí)行合作醫(yī)療基金定期審計(jì)制度，審計(jì)部門每年要對(duì)合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。并將審計(jì)結(jié)果報(bào)告市區(qū)合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。
第二十三條 參合農(nóng)區(qū)居民有下列行為之一者，除向其追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用外，取消合作醫(yī)療資格。
(一)開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)償資金。
(二)將本戶醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人就診。
(三)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告。
(四)其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。
第二十四條 本辦法由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。
第二十五條 本辦法自2005年1月1日起執(zhí)行。
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