蘇州市社會醫療保險定點護理院管理暫行辦法

時間：2024-06-29 17:06:09 辦法

　　導語：為了促進醫療護理事業健康發展，加強和規范社會醫療保險定點護理院的管理，制定本辦法。下面是小編收集的蘇州市社會醫療保險定點護理院管理暫行辦法，歡迎閱讀。

蘇州市社會醫療保險定點護理院管理暫行辦法

　　第一條　　為進一步加強和規范對社會醫療保險定點護理院的管理，根據《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》(蘇州市人民政府令第102號)，特制定本辦法。

　　第二條　　本辦法所稱的定點護理院，是指已與統籌地區社保經辦機構簽訂醫療保險定點醫療服務協議，主要收治生活完全或大部分不能自理、長期臥床且需要接受醫療護理、醫療康復和晚期姑息治療的老年慢性傷病參保人員，為其提供醫療護理、康復治療、臨終關懷服務的護理院。

　　定點護理院收治符合以上條件的參保人員，社會醫療保險基金按規定予以結付。

　　第三條　　護理院申請醫療保險定點資格應具備以下條件：

　　(一)符合國家現行護理院設置基本標準并持有《醫療機構執業許可證》和《收費許可證》。

　　(二)遵守國家有關醫療服務和藥品管理的法律、法規;執行國家和省、市物價部門規定的醫療服務和藥品價格的法規和政策。

　　(三)執行社會醫療保險的有關政策規定，建立與社會醫療保險要求相適應的內部管理制度，并配備專門的管理人員和計算機系統。

　　(四)取得衛生行政部門認定的醫療執業資質并已正常開業一年以上。

　　(五)符合醫療保險定點設置規劃，護理院核定床位在100張以上。

　　(六)依法參加社會保險，本單位工作人員應保盡保，按時足額繳納社會保險費。

　　(七)財務管理制度健全、管理規范，具有藥品及醫用耗材進銷存軟件管理系統。

　　(八)參加藥品及醫用耗材集中采購并執行中標價格。

　　第四條　　具備以上條件的護理院，可向統籌地區社會保險行政部門提出醫保定點書面申請。申請時需提供以下材料：

　　(一)醫療機構執業許可證副本及復印件;

　　(二)工商營業執照或民辦非企業單位證書等主體資格證明及復印件;

　　(三)收費許可證副本及復印件;

　　(四)醫療儀器設備清單;

　　(五)護理院工作人員花名冊、醫務人員執業代碼名冊電子版;

　　(六)提交申請前一年度的業務收支情況;

　　(七)環保、衛生、藥品監督管理和物價監督檢查合格的證明材料;

　　(八)醫療保險工作分管領導和專職管理人員名單;

　　(九)計算機及網絡設備清單，負責計算機管理、軟件維護的工程技術人員名單。

　　第五條　　統籌地區社會保險行政部門制定醫療保險定點規劃，受理本統籌范圍內護理院的定點申請;按照合理布局、方便群眾、擇優選擇的原則進行篩選，依據條件標準進行現場驗收檢查，擬定定點名單;向社會公示后確認定點資格，發放定點醫療機構資格證書和定點醫療機構標牌，并向社會公布。

　　第六條　　社會保險行政部門對定點護理院實行分級管理。護理院等級由低至高分為一級護理院、二級護理院、三級護理院。分級的主要依據為：護理院規模、床位數量、科室設置、人員配備、醫療儀器、服務品質、社會評價、醫療保險服務能力等(見附件一)。根據護理院等級綜合考慮醫保付費標準。定點護理院原則上應當為參保人員提供與其等級相對應的醫療護理服務。

　　第七條　　統籌地區社保經辦機構應當與定點護理院簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，約定各自應當承擔的違約責任。簽訂協議有效期一般為兩年。協議到期前三個月內，定點護理院應及時向統籌地區社保經辦機構申請續簽。醫療保險服務協議期滿仍未續簽，將暫停定點單位結算服務。

　　第八條　　統籌地區社保經辦機構對定點護理院實行計算機聯網管理。取得定點資格的護理院應當按照社會保險信息管理部門的要求配置計算機和網絡系統，配備經培訓合格、持證上崗、技能與社會醫療保險業務相適應的計算機管理人員。

　　第九條　　統籌地區社會保險信息管理部門負責定點護理院醫保軟件的變更、測試和驗收。為確保醫保網絡的安全，護理院與統籌地區社保經辦機構連接的服務器不能與互聯網(internet)相連;服務器ip地址一經設定不得擅自修改，以保證醫保軟件的正常聯網運行。統籌地區社保經辦機構和信息管理部門發現定點單位有病毒侵入或惡意攻擊醫保網絡的行為時，可以立即切斷該定點單位的網絡連接，并可結合考核予以處罰;情況嚴重的應及時報警，由公安部門進行處理。

　　第十條　　定點護理院應當按要求做好診療、藥品數據庫的對照工作，保證參保人員的正常就醫，及時準確地向統籌地區社保經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等相關信息，嚴格執行國際疾病分類標準編碼(icd-10)。

　　第十一條　　定點護理院應建立健全內部醫療保險管理制度，明確一名院級領導負責分管醫療保險工作，配備專職醫療保險管理人員，加強醫療保險政策的學習和宣傳并設置宣傳欄。

　　第十二條　　根據疾病的性質、輕重程度、治療護理技術要求、輔助檢查所需醫療設備和疾病可能的轉歸，社會保險行政部門把定點護理院收治范圍內的疾病病種由輕至重分為一類、二類、三類(見附件二)。

　　第十三條　　定點護理院應當成立評估小組，設置評估場所，配備必要醫療設備器材。評估小組由一名分管業務的院領導負責，指定一名責任心強、業務能力好的副高職稱以上醫師任組長，一名護理經驗豐富的主管護師和一名相關科室(主治)醫師參加。評估小組名單報統籌地區社保經辦機構備案。

　　第十四條　　定點護理院在辦理參保人員入院手續前，應當對參保人員病情進行評估并如實填寫《參保人員入院評估表》(見附件三)。評估內容主要包括參保人員感知、認知、思維判斷、行動、生活自理各項能力及主要病史、本次入院主要專科情況等。對不符合護理院收治條件的參保人員不得辦理住院手續;對有住院指征、符合護理院收治范圍的參保人員，不得推諉。對擬收治入院的參保人員，應當在《參保人員入院評估表》上擬定醫療護理方案，包括護理等級、治療護理原則、主要藥物使用、康復計劃、進一步輔助檢查、可能轉歸等。

　　定點護理院評估小組完成評估后，對照疾病分類，按護理院等級標準作出護理院收治或不收治的決定。原則上一級護理院對應收治一類疾病患者，以此類推。超過本級護理院收治范圍時，由參保人員或其監護人提出書面申請，評估小組書面說明情況并提出處置意見;上級護理院可以收治下級護理院收治范圍內的參保人員。

　　第十五條　　定點護理院應當為參保人員提供安全、整潔、舒適的就醫環境，為參保人員提供優質、合理的服務;在醒目處張掛定點醫療機構資格證書(正本)、常用藥品及收費項目價格;在診療護理過程中嚴格按醫療護理操作規程執行，做到合理檢查、合理治療、合理控制醫療費用。

　　第十六條　定點護理院在收治參保人員時，應當認真核對醫保就醫憑證。參保人員入住護理院后，定點護理院應當精心護理，按要求做好醫療護理記錄。對住院滿一個月的參保人員治療護理效果應當進行階段評價，并如實填寫《參保人員住院階段評價表》(見附件四)。對病情明顯好轉或穩定、符合出院條件的參保人員必須及時辦理出院手續;對病情無明顯好轉或者加重的參保人員，應當加強治療護理，必要時應當及時轉院，以免延誤救治。

　　參保人員連續住院期滿180天的，應辦理住院結算。

　　第十七條　　評估、評價應當準確客觀。負責該項工作的院領導、評估小組組長、參加評估人員均需簽字以示負責。每次評估、評價資料應當一式兩份，病區留存一份，另一份由護理院分類、分期保管備查。

　　階段評價不能取代正常查房。

　　統籌地區社保經辦機構負責評估、評價工作管理檢查。

　　第十八條　　定點護理院應當使用規范的處方和收費票據，嚴格遵守藥品《處方管理辦法》的規定。參保人員出院時不得攜帶與本次住院病情無關的藥品，原則上不得攜帶針劑、檢查和治療項目出院;出院帶藥的品種和數量必須在出院記錄和醫囑中詳細記載。

　　第十九條　　定點護理院應嚴格執行《蘇州市社會醫療保險醫療服務項目結付手冊》、《蘇州市社會醫療保險用藥范圍手冊》。

　　第二十條　　定點護理院應尊重參保人員及其家屬對病情、醫療護理情況和就醫費用的知情權，主動為住院參保人員提供每日醫療費用的明細清單。在使用自費藥品、貴重藥品或開展自費診療服務項目時，非緊急情況下應事先征得本人或家屬的同意。參保人員住院期間的所有醫療護理費用必須進入住院費用累計，持卡結付;不得掛名或分解住院。

　　第二十一條　　定點護理院應嚴格執行國家和省的有關藥品和醫療收費的政策和價格規定，不得擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費。

　　第二十二條　　定點護理院應加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實行計算機動態管理，健全藥品進銷存臺賬，正規藥品進貨渠道，藥品貯存應符合溫度、濕度等條件要求，加強對藥品質量的監控，確保參保人員的用藥安全。

　　第二十三條　　統籌地區社保經辦機構負責對定點護理院醫療保險業務工作的指導，并對醫療服務情況進行費用審核和日常監督檢查。必要時可采取暗訪、拍攝、錄音、錄像等方法采集有關證據資料。護理院應積極配合，及時、準確、完整提供相關資料、財務賬目、票據及藥品進、銷、存臺賬清單等。

　　第二十四條　　定點護理院必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點機構的名義進行任何商業廣告宣傳;不得以現金、禮券及商品和提供非物質利益進行醫療消費的推廣、促銷活動。

　　第二十五條　　統籌地區社會保險行政部門對定點護理院的定點資格實行年度審核。定點護理院變更機構名稱、法定代表人、機構性質、所有制形式、地址、診療科目，需經衛生行政部門同意并辦理變更手續后，向社會保險行政部門報告，社會保險行政部門在對其變更內容進行復核后，符合定點要求的，保留其定點服務資格;未經衛生行政部門審核同意并辦理變更手續的，暫不核(換)發定點資格證書，并暫停定點資格。自主變更機構法人、名稱、地址的，視作自動放棄定點資格。

　　第二十六條　　實行護理院醫保定點退出機制。定點護理院發生《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》第十章所列違規行為之一或違反雙方協議內容，社會保險主管部門應扣回醫療保險基金不予結付的違規費用;視情節給予通報批評、警告、降級、暫停定點護理院醫療結算。對違法違規情節嚴重或本年度內第二次被處以暫停定點處罰的，社會保險行政部門取消其定點資格。因違法違規被取消定點資格的護理院，證、牌由原頒發機構予以收回，不得再申請醫保定點。被衛生、民政等行政部門處罰取消資質的，同時取消醫療保險定點資格。

　　第二十七條　　市社會保險行政部門及授權的社會保險經辦機構負責對定點護理院進行行政執法檢查。結合日常考核，對各項制度健全、服務規范、醫療費用使用控制合理、參保人員和社會滿意度高的定點護理院及醫療保險管理先進個人進行表彰獎勵;對檢查考核成績較差的定點護理院和有關個人進行批評，必要時將按規定予以處罰;對因騙保造成社會保險基金損失等違法情節嚴重的，提交公安部門和法院依法追究相關當事人刑事責任。

　　第二十八條　　本辦法未及事宜按現行政策法規執行。

　　第二十九條　　本辦法自2012年1月1日起執行。各縣級市可結合當地實際，參照本辦法執行。

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