內科感染管理自查報告
作為醫院的醫生，我們要學會怎么書寫自查報告，自查報告是一個單位或部門在一定的時間段內對執行某項工作中存在的問題的一種自我檢查方式的報告文體。以下是小編精心準備的內科感染管理自查報告，大家可以參考以下內容哦！
醫院感染管理工作自查報告【1】
為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不強，科室執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，每月院里定期召開質量考核大會，進行全院醫院感染存在問題進行反饋分析，讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力，實現醫院全員參與，與其他部門同心協力，在各科室積極配合
下完成各項醫院感染管理工作，將感控落到了實處。我院按照盟衛計委專項督導工作方案要求及調查表內容，結合實際，認真查找醫院感染管理工作中的不足。自查報告如下：
一、醫院感染管理體系
（一）醫院感染管理組織體系
1、我院醫院感染管理組織體系健全，設有醫院感染管理委員會，主任由主管院長擔任，委員包括醫院感染管理部門、醫務科、護理部、臨床科室、消毒供應中心、手術室、檢驗科、藥劑科、總務科、器械科等主要負責人。
2、2013年成立醫院感染管理科，由3名醫院感染管理專職人員組成，人員構成為主任醫師、副主任護師、衛生管理初級師。
3、在臨床科室成立醫院感染監控小組，由科主任、護士長、感控醫生、感控護士組成。
（二）相關人員培訓情況
1、醫院每年選派醫院感染管理科及臨床相關科室成員參加內蒙古自治區醫院感染管理質量控制中心培訓。
2、醫院感染管理科每年組織4次醫院感染管理知識的全員培訓；組織一次對保潔員、新上崗職工的'培訓。培訓形式多樣，多以考試、講座、現場示范等形式進行。
3、全院各科室每季度進行一次醫院感染管理知識的培訓，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。
（三）醫院感染管理規章制度、崗位責任的制定及落實情況
根據醫院感染管理法律法規不斷修訂和完善醫院感染規章制度和崗位職責。2016年根據《醫院感染相關法律法規文件匯編（2016版）》、2013年版原有的《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》《醫院隔離技術規范》重新修訂為《醫院感染管理手冊》并下發各個科室。
醫院感染管理科成員嚴格按照醫院感染管理規章制度開展工作，通過每月考核督導檢查各科室規章制度落實情況，發現問題及時反饋并監督整改。在每月考核過程中重點檢查：
1、院內各科室細菌監測情況
2、含氯消毒劑配比、濃度監測記錄及濃度試紙使用情況。
3、防刺針盒的使用、外包裝毀型、拖布標識、紫外線
燈管表面潔凈程度以及醫療廢物分類、交接、登記情況。
4、多耐、傳染病一覽表標識、消毒隔離、記錄情況。
5、院感病例報告情況。
6、感染管理工作手冊、醫院感染管理自查記錄本、消毒登記本、院感病例登記本記錄情況。
7、全院抗生素使用及上報情況。
8、檢驗科上報醫院主要感染菌分布及細菌耐藥性監測情況。
9、洗手液、器械液、無菌溶液、藥品有效期及使用情況。
10、各科醫護人員個人防護情況、手衛生情況。
11、無菌包、器械清洗、使用及一次性物品、滅菌物品使用情況。
每月全院各科室對所在科室醫院感染管理相關規章制度的落實情況進行自查，發現問題及時進行整改并對原因以及整改情況進行分析，每年對所在科室的醫院感染管理現狀進行分析。
二、重點部門和重點環節醫院感染管理
（一）血透室醫院感染管理
我院血透室成立于1999年，在醫院的高度重視與支持下，規模逐漸壯大。目前，血透室已由最初3名醫護人員、發展到24名醫護人員、醫生7人、護士15人（包括助理護
士1人，主要配液），20臺血透機。現在，每月平均血透人次能達到916人次。目前我院血透室醫院感染管理情況如下：
1、血透室在不斷地發展過程中取締了血液透析器的復用，大大降低了感染風險。
2、在日常工作中嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程。
3、環境符合醫院感染控制的要求。清潔區能夠達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求；采用潔凈屏24小時進行空氣消毒；每次透析結束后對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。
4、根據醫院感染管理需要，建立醫務人員通道和患者通道。醫務人員進入清潔區穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時遵循醫療護理常規和診療規范。
5、定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍內。
6、每月對透析用水、透析液進行1次細菌培養；每三個月對透析液進行1次內毒素檢測；每年對透析用水的化學污染物情況進行測定；每周對軟水硬度及游離氯進行檢測。一旦發現問題，立即查找原因并及時整改。
7、4月10日血透室非觸摸式水龍頭更換觸摸式水龍頭預防感染的發生。
8、血透室存在不足
⑴、無污物處理區
⑵、床單元使用面積不少于3.2平方米。
⑶、透析單元間距滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。
（二）環境清潔
我院各科室在日常工作中嚴格執行消毒隔離制度，拖布能夠做到分區使用，并做好標識；抹布能夠做到一桌一抹布，并且顏色區分清楚。每日對空氣、地面、物表消毒兩次，遇到明顯污染隨時去污、清潔與消毒，并作好相應記錄。臨床科室空氣消毒采用紫外線燈照射消毒；重點科室空氣采用潔凈屏消毒；手術室、ICU、供應室采用層流凈化消毒；全院采用含氯消毒劑對地面、物表進行消毒。
（三）手衛生
201X年參加自治區醫院感染質量控制中心培訓后我院將手衛生作為院感工作的重點。通過完善重點科室手衛生設施，將原有的水龍頭更換為感應式水龍頭；多次組織手衛生知識的培訓、在烏市感控公眾號上不定期發布手衛生知識并將手衛生作為科室培訓的重點；每月對各科室醫務人員的手衛生依從性、正確率進行考核，發現問題及時反饋、督導其整改。通過加強管理與培訓，目前我院醫務人員手衛生意識、手衛生依從性及正確率有明顯提高。
院內感染自查報告【2】
按照上級指示精神，深進貫徹落實《醫院感染治理辦法》認真查找醫療機構在院內感染治理，報告和處置方面存在的題目，進一步加強醫院感染治理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親身組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染治理，自查自糾工作。
一、 加強組織領導、保證院內感染治理工作的順利開展。
我院成立了院內感染治理小組：
在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染治理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多題目：
⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。
⑵部分科室消毒硬件配備不全。
⑶院內感染控制制度不全面。
⑷院內感染控制細節做得不夠。
⑸院內感染登記不全。
針對我院存在的題目院內感染治理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際題目：
⑴建立組織明確職責，責任到人。
⑵健全完善制度約束人。
⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。
⑷制定院內感染培訓計劃，進步職工思想意識。
⑸開展室內室外衛生大清掃。
⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善治理制度并貫徹落實
醫院感染治理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的治理制度，健全完善了院內感染治理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關職員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于進步防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒治理工作。
醫院領導非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的.安排公道，堅持做到“三區”、 “三分開”。
三區：污染區、清潔區、無菌區。
三分開：污物回收物與發放凈物分開;
初洗與精洗分開;
未滅菌與已滅菌物品分開;
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。
五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒治理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查，對發現的題目及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護理職員的腕表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。
3、院領導小組天天到科室了解有無院內感染病例，有范文之家FWJIA.COM/FANwen.HTML無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。
4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
六、管好性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在今年的性用品購進中，院領導更加強了這方面的治理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的性用品進行檢查、登記，把好性用品、消毒藥械購進關口，嚴防分歧格產品進進我院。在本年度中，我院購進的性用品無一樣分歧格產品。加強了性使用無菌醫療用品的貯存治理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的性使用無菌醫療用品檢查，護理職員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用分歧格的性使用無菌醫療用品。對使用過的性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補做。因此，我院的性空針、輸液器、尿袋袋等的毀形、消毒率達100%。
七、加強院感知識培訓，進步全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務職員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。進步我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和進步。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
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