惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則
導語：基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。下面是小編收集的惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則，歡迎閱讀。
第一條為進一步貫徹落實《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(惠府令第43號)，結合我市實際，制定本細則。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下稱“居民醫(yī)療保險”)參保人是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下稱“職工醫(yī)療保險”)制度覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)戶籍居民。包括征地后轉為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農民;未滿18周歲的城鎮(zhèn)居民和18周歲以上仍在全日制學校就讀的學生;18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等。
第三條居民醫(yī)療保險以家庭為參保單位。凡申請參加居民醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，同一戶口簿內符合參保條件的成員，必須全員參保。
第四條 市、縣(區(qū))財政部門應將本級財政承擔的居民醫(yī)療保險補助資金納入當年財政預算。市、縣(區(qū))財政承擔的居民基本醫(yī)療保險補助資金，應在每年的7月30日前，由市、縣(區(qū))財政部門按上一社保年度的參保人員總數和補助標準，統一撥入市、縣(區(qū))居民醫(yī)療保險基金財政專戶。省級財政補助的居民醫(yī)療保險基金，由市、縣(區(qū))財政部門及時撥入同級居民醫(yī)療保險基金財政專戶。
城鎮(zhèn)“低保對象”由其戶籍所在地財政部門按照同級民政部門提供的低保對象和社保部門提供的低保對象參保人員花名冊，在每年的7月30日前將上一社保年度的個人繳費部分直接劃入同級居民醫(yī)療保險基金財政專戶。
居民醫(yī)療保險啟動時，市、縣(區(qū))財政應向居民醫(yī)療保險基金支出專戶預先劃入周轉資金，確保居民醫(yī)療保險待遇的支付。
第五條社保部門應在參保人辦理參保手續(xù)后的當日將應征收臺帳傳遞給市地稅部門。
第六條市、縣(區(qū))地稅部門應根據社保部門提供的應收臺帳信息，按時征收居民醫(yī)療保險費，并將實際征收的基金在每月的26日劃入同級居民醫(yī)療保險基金財政專戶，同時編制居民醫(yī)療保險費劃解清單及相應的繳款憑證，報送同級財政和社保部門。
第七條 參加居民醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，不能同時參加職工醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療。參保人中途轉換險種的，享受轉換后險種的醫(yī)療保險待遇，其已繳納的居民醫(yī)療保險費不予退還。
參保人停止參加職工醫(yī)療保險后，在3個月內參加居民醫(yī)療保險并補繳居民醫(yī)療保險費的，其參加職工醫(yī)療保險的時間計算為居民醫(yī)療保險的連續(xù)繳費時間。
第八條 居住在縣城的城鎮(zhèn)居民(含惠城區(qū)的橋西、橋東、江南、江北、龍豐和河南岸街道辦事處，惠陽區(qū)的淡水街道辦事處，大亞灣區(qū)的澳頭街道辦事處)可到戶籍所在地社保部門辦理參保手續(xù)，其他鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(街道辦事處)的城鎮(zhèn)居民可到戶籍所在地勞動和社會保障管理(事務)所(以下稱“勞動保障所”)或社保部門辦理參保手續(xù)。
第九條城鎮(zhèn)居民憑戶口簿和身份證(原件和復印件)到戶籍所在地社保部門或勞動保障所辦理參保手續(xù)后，應及時到地稅部門指定的征收機構足額繳納居民醫(yī)療保險費。
城鎮(zhèn)“低保對象”人員名單由各縣(區(qū))民政部門在每年的6月30日前提供給同級社保部門，城鎮(zhèn)“低保對象”參保時須持民政部門發(fā)放的有效證件(原件和復印件)到戶籍所在地社保部門或勞動保障所辦理手續(xù)。
勞動保障所應加強對參保人資料的審核和管理，原始資料應按要求歸檔，并于每年的7月30日前移交給所屬縣(區(qū))社保部門。
第十條 參保人資料發(fā)生變更時(包括入戶新生嬰兒、合法收養(yǎng)子女及戶口遷移人員、退伍復轉軍人、大中專學生畢業(yè)、出境、死亡等)，參保單位應持相關資料到戶籍所在地社保部門或勞動保障所及時辦理變更手續(xù)。
年滿18周歲以上仍在全日制學校就讀的參保人，應在每年的6月20日前，憑所在學校開具的學籍證明，到參保地辦理續(xù)保手續(xù)。
參加居民醫(yī)療保險后入伍的城鎮(zhèn)居民，應憑《入伍通知書》到戶籍所在地社保部門或勞動保障所辦理停保手續(xù)。退伍復轉軍人新的續(xù)(參)保時間，從批準退出現役的時間開始計算。退伍復轉軍人在批準退出現役后3個月內辦理續(xù)(參)保繳費手續(xù)的，其服現役時間視為居民醫(yī)療保險的連續(xù)繳費時間。超過3個月后再辦理續(xù)(參)保的，視為新參保，其服役時間不計算為連續(xù)繳費時間。
第十一條參保人應在每年的6月1日至30日到當地地稅部門繳納下一社保年度的居民醫(yī)療保險費。參保人年滿18周歲(6月30日24時前)，未在全日制學校就讀或未按第十條規(guī)定辦理續(xù)保手續(xù)的，按每年120元的標準繳費。新增參保人應先一次性繳納本社保年度內剩余月份的居民醫(yī)療保險費后，再繳納下一個社保年度的居民醫(yī)療保險費。因資料變更(不超過3個月)的可以辦理補繳手續(xù)。
社保年度和待遇計算的起止時間：當年7月1日至次年的6月30日止;新增參保人從繳費次月起享受居民醫(yī)療保險待遇。
居民醫(yī)療保險不計滯納金。
第十二條參保人每次住院需自付起付標準。起付標準與職工醫(yī)療保險一致，具體為：市內一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)350元，二級醫(yī)院550元，三級醫(yī)院750元;本市行政區(qū)域外一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)600元，二級醫(yī)院1200元，三級醫(yī)院1600元。
居民醫(yī)療保險起付標準與職工醫(yī)療保險起付標準同步調整。
第十三條在本市行政區(qū)域外全日制學校就讀的參保人，因病住院的，必須到就讀地醫(yī)療保險定點機構診治，并于入院后7個工作日內，通知其參保地社保部門登記備案，醫(yī)療費用暫由個人墊付，出院后60日內憑就讀學校證明及疾病診斷證明書、出院小結原件、原始有效醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用明細清單、銀行帳號和本人身份證復印件等資料到社保部門辦理報銷手續(xù)，住院起付標準和基金支付比例與市內同等級醫(yī)院相同。
其他參保人在本市行政區(qū)域外住院的，起付標準與本市行政區(qū)域外醫(yī)院的起付標準一致，基金支付比例降低10%。
第十四條符合計劃生育規(guī)定的參保人因生育或終止妊娠在定點醫(yī)療機構住院的，其家屬應攜帶產婦《身份證》、《結婚證》、《計劃生育服務證》、戶籍所在地鎮(zhèn)以上計劃生育部門開具的計生證明(原件和復印件)以及主診醫(yī)生簽署的《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險生育待遇申報表》到參保地社保部門申報，醫(yī)院憑當地社保部門確認的《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險生育待遇申報表》，按居民醫(yī)療保險的有關規(guī)定結算。
第十五條參保人因病在本統籌區(qū)內實行電腦聯網的定點醫(yī)療機構住院的，應主動出示本人身份證或戶口薄，經核實身份無誤后，辦理入院登記手續(xù)。出院時，憑本人身份證或戶口薄進行費用結算，其中個人支付部分由參保人與定點醫(yī)療機構結算，基金支付部分由社保部門與定點醫(yī)療機構按規(guī)定結算。
第十六條參保人需要轉往本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構住院的，須在市內指定醫(yī)院由主診醫(yī)生填寫《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉院申請表》一式三份，經科主任簽署意見，并報醫(yī)務科審批蓋章后，可直接轉往社保部門在本市行政區(qū)域外的定點醫(yī)療機構住院，其費用先由參保人自行墊付。
參保人員在臨時外出或異地居住期間因急診住院的，應在住院后7個工作日內通知所屬社保部門，所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付。
第十七條 異地居住(連續(xù)一年以上)的參保人員應辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。參保人到所屬社保部門領取《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)登記表》一式兩份，并選擇2至3家居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(當地未實行基本醫(yī)療保險的，需選擇公立醫(yī)療機構)，經所選醫(yī)療機構和當地醫(yī)療保險經辦機構蓋章(需注明所選醫(yī)療機構的等級)確認后，交所屬社保部門備案。參保人應到選定的定點醫(yī)療機構住院，否則發(fā)生的住院醫(yī)療費用居民醫(yī)療保險基金不予支付。
第十八條參保人在市內未實行電腦聯網的定點醫(yī)療機構住院和本市行政區(qū)域外住院的，應在出院后60日內，持疾病診斷證明書、出院小結原件、原始有效醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用明細清單、銀行帳號和本人身份證復印件(轉往本市行政區(qū)域外住院的還需憑轉院申請表)等資料到所在地社保部門辦理費用報銷手續(xù)。
如參保人提供的醫(yī)療費用明細清單中，具體項目缺少單價或不能提供項目明細的，其相關費用由參保人個人自付。
第十九條定點醫(yī)療機構為參保人提供醫(yī)療服務，使用自費藥品、自費或特殊診療項目、超標準醫(yī)療服務設施時，必須征得本人或家屬同意并簽字(急救除外)。否則，社保部門和參保人可拒付相關費用。
第二十條 參保人必須自覺遵守居民醫(yī)療保險有關規(guī)定，不得冒名就醫(yī)，不得偽造、涂改疾病診斷證明、出院小結、醫(yī)療費用清單以及收費單據等資料。參保人利用上述手段套取醫(yī)療保險基金，經查實，追回所涉及的金額。情節(jié)嚴重的，依法追究其法律責任。
第二十一條 參保人對居民醫(yī)療保險待遇支付有異議的，可向市、縣(區(qū))社保部門或定點醫(yī)療機構查詢、反映;對違反居民醫(yī)療保險規(guī)定的單位和個人，可向市、縣(區(qū))勞動保障行政部門和有關監(jiān)督部門舉報、投訴。
第二十二條 定點醫(yī)療機構應遵守居民醫(yī)療保險的有關規(guī)定，遵守診療常規(guī)等各項醫(yī)療規(guī)章制度，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。定點醫(yī)療機構須嚴格掌握入、出院及轉院指征。定點醫(yī)療機構違反規(guī)定的，參照職工醫(yī)療保險的有關規(guī)定進行處理，情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構資格。
第二十三條惠城區(qū)居民醫(yī)療保險費征收臺帳由惠城區(qū)社保分局負責編制，地稅部門負責征收并將實際征集的居民醫(yī)療保險基金劃入市級居民醫(yī)療保險基金財政專戶，同時編制居民醫(yī)療保險費劃解清單及相應的繳款憑證報送市財政和社保部門;市社保部門負責惠城區(qū)居民醫(yī)療保險待遇的核發(fā)工作，并進行居民醫(yī)療保險基金的會計核算。
第二十四條 本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。
第二十五條 本細則自發(fā)布之日起實施。
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