養老院入住協議書

時間：2024-05-19 14:03:14 協議書

養老院入住協議書

　　在生活中，人們運用到協議的場合不斷增多，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，以下是小編為大家整理的養老院入住協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

養老院入住協議書

養老院入住協議書1

　　甲方（養老服務機構）：

　　法定代表人：

　　地址：

　　電話：

　　乙方（入住老人）姓名：

　　性別

　　家庭住址

　　丙方

　　姓名：

　　性別：

　　與乙方關系：

　　住址：

　　手機號：

　　鑒于：

　　1、甲方是成立的養老服務機構，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務等一系列養老服務；

　　2、乙方經實地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的專業養老服務，并愿意向甲方支付相應費用；

　　3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務的連帶責任保證人。

　　4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關事務，丙方對此表示同意。

　　為營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的需要，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就養老服務事宜，自愿達成以下協議條款，供各方遵照履行。

　　第一條甲方接收乙方入住的條件及程序

　　1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。

　　2、入住程序：

　　（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內容。

　　（2）乙方應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內在本市二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》（體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病）。

　　（3）自理能力測評

　　甲方根據乙方提供的健康狀況、體檢報告及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為（在以下三種情況中選擇一種）：

　　①生活自理的老人（1200元/月）

　　②生活半自理的老人（1500元/月）

　　③生活完全不能自理的老人（20xx元/月）。

　　第二條服務地點

　　1、甲方提供養老服務的地點為：礬山鎮礬礦花圃五巷9號

　　第三條服務項目及質量標準

　　1、甲方提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環境衛生等服務。

　　2、乙方如選擇其他服務項目，或因乙方的情況發生變化需要變

　　更服務項目，由三方另行協商并簽署補充合同確定。

　　第四條收費

　　1、養老服務費用

　　（1）根據本合同第一條乙方所選擇的服務項目，乙方入住養老院的養老服務費標準為每月元，計每年元。

　　（2）所有相關費用由乙方支付，甲方應向乙方開具收據。

　　（3）上述養老服務費的支付時間為。

　　第五條甲方的權利、義務

　　1、甲方的權利

　　（1）按照本合同約定收取相關費用；

　　（2）按照公示的管理制度對乙方進行管理；

　　（3）為了乙方的健康和安全，有權根據乙方所需服務項目的變化情況調整乙方入住的房間；

　　（4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知丙方的同時采取緊急措施。

　　2、甲方的義務

　　（1）按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務；

　　（2）在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全；

　　（3）在條件許可的.情況下盡量滿足乙方調整居住房間的要求；

　　（4）當乙方發生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯系人；

　　（5）接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監督。

　　第六條特別約定

　　1、出現疾病或事故等緊急事件的處理

　　（1）如乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方，同時盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯系120。

　　（2）由此發生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負擔，丙方承擔連帶責任。

　　2、特殊情形責任的負擔

　　（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知丙方。

　　（2）本合同有效期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的范圍內積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產生的后果不承擔責任。

　　（3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔。

　　（4）按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發生的全部債務承擔連帶責任。

　　3、本合同關于乙、丙方權利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養義務的其他人員的法定責任

　　第七條合同期限

　　經協商，確定本合同期限為年（月），從年月日起至年月日止。

　　第八條生效

　　本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。

　　甲方法定代表人（簽字）：

　　日期：

　　乙方（簽字、蓋章或者按手印）：

　　日期：

　　丙方：我已認真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無力支付相關費用時承擔連帶責任。

　　（簽字或者蓋章）：

　　日期：

養老院入住協議書2

　　1養老院入住協議書

　　甲方（養老院）：____________________

　　法定代表人：________________________

　　住所地：____________________________

　　電話：______________________________

　　乙方（入住老人）

　　姓名：______________________________

　　年齡：______________________________

　　性別________________________________

　　身份證號：__________________________

　　原單位：____________________________

　　丙方（親屬或本市擔保人）

　　親屬姓名：__________________________

　　與入住人的關系：____________________

　　工作單位：__________________________

　　身份證號：__________________________

　　住所地：____________________________

　　聯系電話：__________________________

　　擔保人姓名：________________________

　　協議總則

　　一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養、老有所樂、老有所醫、老有所學”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社會對老年人的關心，各方遵循《民法通則》、《老年人權益保障法》、《老年福利機構基本規范》、《養老機構管理辦法》及國家其他法律法規，經平等協商，簽訂本協議。

　　二、各方簽約表明：

　　甲方對乙方已進行體檢，確信可以為乙方提供約定服務，并接受本協議的約束。

　　乙方對甲方提供服務的宗旨、內容、性質、工作流程及責任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務，自主簽約并接受本協議的約束。

　　丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔連帶責任。

　　三方均確認，協議內容已仔細了解，對各方的情況均已了解并理解己方的權利和義務。

　　三、情形變遷時，得訂立補充協議。

　　任何一方認為有必要，可訂立補充條款。

　　協議分則

　　甲方的基本權利和義務

　　一、提供與資質等級相應的服務設施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫療保健等服務設施配套。配備與服務規模相適應的具有專業知識、技能的醫療護理人員和服務人員（無醫務室的應有與其簽約的專業醫院負責老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低于部頒《規范》，為老人提供的生活設施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規章和服務流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環境舒適、潔凈；

　　二、生活照料的義務。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護）提供相應的服務，注意營養，根據老人的需要或遵醫囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時清掃房間，保持室內潔凈。定期幫助老人洗澡、理發，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學配餐以滿足老年人所需的營養均衡；

　　三、醫療護理的義務。基于保護入住老人生命權和健康權的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務，嚴格執行康復計劃。老人突發疾病，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護老人制定護理方案并嚴格實行程序化個案護理。服務人員24小時值班，保障老人生命財產安全，防止老人意外傷害。對于潛在的危險和可能造成老人傷害的，養老機構有告知和警示的義務。

　　四、滿足老人精神文化生活需要的義務。經常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關系。

　　五、對乙方需要的其他服務，由本協議三方另行補充并作為本協議附件。

　　乙方的基本權利和義務

　　一、遵守規章，接受管理。入住前要如實向養老機構反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護公物，外出要請假。老人之間要搞好團結。

　　二、遵醫囑。醫療護理及康復訓練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫療護理及康復訓練，還應在患病治療期間遵守醫囑，配合治療。

　　三、及時交納費用。對偶發性費用如治療、搶救費用等應隨時結清。

　　四、乙方外出時應在甲方設定登記處進行登記或有丙方陪同；

　　五、家屬及單位應經常與老人溝通，保持聯絡，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知養老機構，否則，應承擔由此引起的一切后果。

　　丙方義務

　　一、丙方應保證至少星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應向甲方支付違約金______元。

　　二、丙方應積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。

　　三、丙方未經甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。

　　四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負責任。

　　五、丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責任。

　　三方安全義務

　　一、甲方在樓前設置門衛，外人入內均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記；

　　二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔責任；

　　三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任；

　　四、未經甲方同意，乙方不得擅自在房間內裝置其他設備。

　　五、乙方在發生如下情況時，均須向甲方及時說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任：

　　1．在房間內保管貴重物品；

　　2．會見可能有糾紛的客人；

　　3．認為自身安全受到他人威脅；

　　4．對自己的疾病及需要的護理內容，說明范圍并不限于入院前查體的結果；

　　5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；

　　6．對于某種器材或設備的使用方法不明；

　　六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能有危險性的區域設置警示標志。

　　七、甲方為乙方安全，有權勸阻乙方參與某項文體活動或服務，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的共同同意；

　　八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負責；

　　九、乙方突發傳染性疾病，應聽從甲方安排；

　　十、在乙方需送醫院就診時，甲方應通知丙方，并協助丙方辦理有關手續。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔責任；

　　十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應急時趕到。否則，甲方不承擔責任。

　　十二、非甲方原因突發停電造成意外，甲方不承擔責任。

　　十三、乙方已達到不能自理者，丙方應及時聯系轉院或甲方協助聯系轉院。仍堅持留在甲方處發生意外，甲方不承擔責任。

　　服務費用

　　乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關費用。繳納地點：________________________。

　　一、乙方需向甲方支付如下固定費用：

　　1．床位費每月 ______元。

　　2．伙食費每月 ______元。

　　3．冬季取暖費每月 ______元。

　　5．交納押金 ______元。

　　6．電費（指自帶家用電器并經同意者），根據家電功率核定每月的收費。

　　7．其他約定的服務收費計 ______元。

　　8．每月交納的費用，如乙方原因不在寓內住宿連續10天以上不在養老院內就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。

　　二、固定費用按月收費須由乙方在費用發生5日前支付，乙方也可與甲方協商其他付費辦法；

　　三、乙方使用甲方提供的醫療服務所產生的醫藥費用，按實際發生額隨時收取；

　　四、乙方損壞甲方物品，應照價賠償；

　　五、乙方必須遵守甲方的'各項規定和制度；

　　六、在以下情況下發生的費用或賠償，由乙方負擔：

　　1．醫療費用；

　　2．喪葬費用；

　　3．違反己方義務，造成自身或他人傷害或損失；

　　七、丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。

　　協議附則

　　單方協議解除

　　一、以下情況下甲方可解除協議：

　　1．甲方認為乙方的病情發展超出了甲方的護理能力；

　　2．乙方患傳染博?精神病；

　　3．乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好，并有多名老人投訴；

　　4．乙方涉案刑事犯罪；損害社會公共利益；

　　5．乙方未按時繳納有關費用或賠償金；

　　6．乙方不遵守甲方規章，對甲方工作產生嚴重干擾。

　　二、如甲方違反本協議中的甲方義務，乙方可解除協議；

　　三、任何一方解除合同，須至少半個月前通知對方；

　　四、合同解除后，甲方應按規定退還尚未發生但已預交的費用；

　　五、如乙方因其他原因解除合同，已交費用不予退還；

　　六、合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協議費用》一節發生的賠償金。

　　違約責任

　　除本協議已明確約定違約責任的條款外，違約方應支付給對方違約金_________________元，因違約給對方造成損失的，應承擔賠償責任。

　　解決爭議的辦法

　　各方在履行本協議過程中發生糾紛時，由當事人協商解決，協商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協商和訴訟期間，各方仍需履行本協議。

　　其他條款

　　一、協議一式三份，甲乙丙三方各執一份，同等效力；

　　二、本協議未盡事宜，由各方協商，另訂補充條款。

　　補充條款

　　（不足可附頁）

　　甲方：（蓋章）___________________

　　法定代表人：_____________________

　　委托人：_________________________

　　乙方：（簽名）___________________

　　姓名：___________________________

　　丙方：（親屬簽名）_______________

　　親屬姓名：_______________________

　　擔保人姓名（簽名）：_____________

　　簽訂時間：_______________________

　　2養老院入住協議書

　　甲方：鄉鎮（街道）人民政府（以下簡稱甲方）

　　乙方：敬老院（以下簡稱乙方）

　　丙方：院民（以下簡稱丙方）

　　丁方：村（居）民委員會（以下簡稱丁方）根據國務院《農村五保供養工作條例》和重慶市人民政府關于

　　貫徹《農村五保供養工作條例》的實施意見的規定，為切實做好五保供養工作，維護五保供養、托養對象合法權益，經甲、乙、丙、丁四方協商，就丙方入住乙方事宜，訂立如下協議：

　　一、甲方的權利和義務

　　1、將五保供養工作列入重要議事日程定期研究，加強敬老院建設，增添必要的設施設備，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服務工作，確保集中供養五保對象入住安全；

　　2、按照農村五保供養政策的相關規定，建立五保、托養對象集中供養專帳，按時將五保供養金、管理服務經費劃撥敬老院，定期與不定期地檢查敬老院帳目；

　　3、建立五保、托養老人集中供養的管理運行機制，與丁方建立五保供養、托養聯系制度；

　　4、處理敬老院管理、建設中的有關問題；

　　5、按照規定配備敬老院管理服務人員。

　　二、乙方的權利和義務

　　1、為入住敬老院院民提供相應的生活起居、文化娛樂、健康訓練、醫療保健等服務設施和場所，保障丙方生活環境舒適、潔凈；

　　2、建立完善的管理規章和服務流程，為入住者提供相應服務。積極發展院辦經濟，不斷提高供養人員的生活水平；

　　3、對入住者實行試住一個月制度，凡不適應新的生活環境，要求回原居住地的，經乙方勸導無效或不能按照敬老院規章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作秩序或其他供養對象正常生活的，乙方有權終止協議，并通知丁方接回原居住地供養；

　　4、不接收精神病、傳染性疾病患者入院。

　　5、入住院民在入住期間患重大疾病，應及時通知丁方。有義務根據新型農村合作醫療和城鄉醫療救助政策，協助丁方為丙方辦理相關手續。

　　6、下列款項、物品由乙方按規定統一管理使用。

　　①上級下撥的五保供養金；

　　②社會各界人士、社會組織、單位向敬老院捐贈的物品、款項；③院民接受社會各界人士、社會組織、單位捐贈的款項物品。

　　7、為保證院民有購買日用品的能力，丙方每月的養老保險金歸自己支配，乙方不再向丙方發放零花錢。

　　8、乙方根據丙方入住時的身體狀況建立健康檔案。

　　三、丙方的權利和義務

　　1、提交入住乙方的書面申請和一周內經區縣級以上醫院的體檢表，簽訂入住協議。享有乙方提供的所有服務的權利，有參與敬老院民主管理的權利，并有出院的自由；

　　2、所在村組的耕地、經濟林、宅基地等歸所在村民小組集體所有；

　　3、遵守院內各項管理制度，外出必須向管理人員請、銷假。遵守紀律，服從管理，積極參加敬老院組織的義務勞動；

　　4、講文明禮貌，不打人罵人，不說粗話臟話，自覺遵守公共道德。講團結互助，自覺遵守作息時間，不得影響他人生活。講究清潔衛生，不隨地吐痰，不亂丟雜物，不亂倒污水，不隨地大小便，共同維護居住環境；

　　5、維護集體榮譽，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。愛護集體財產，不得損壞公共財物；

　　6、閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發生丟失責任自負；

　　7、未經乙方同意，不得擅自在房間內安裝其它設備或改變電源線路，不得擅自生火煮飯和取暖；

　　8、在院生活時，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活動造成的任何意外事故或傷亡，乙方概不負責，一切后果自負。患突發性疾病應服從乙方安排，生前有權決定去逝后回原居住地以及遺物處置的權利。

　　9、在外欠款自行承擔。

　　10、去逝后決定由處理后事。

　　四、丁方的權利和義務

　　1、有探視丙方的權利和義務。同意作為丙方供養期間的擔保人；

　　2、丙方去逝后，必須實行火化。一旦接到乙方通知后，應及時安排人員根據入住者去逝后要求處理安葬等事宜。逾時不到者，由此所造成開銷、責任均由丁方全部承擔。若親屬要求乙方為其舉辦喪事，其費用由親屬承擔。

　　3、對不能適應新的生活環境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院規章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后應及時接回原居住地供養；

　　4、丙方去逝后，如有現金或銀行存款，應用于喪葬費用，剩余部分，則歸敬老院所有；

　　5、協助做好入住五保對象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保戶生活。

　　6、同意丙方去逝后由安葬，并承擔相應費用。

　　四、本協議一式四份，甲、乙、丙、丁四方各執一份，享有同等的法律效力。

　　五、本協議經甲、乙、丙、丁四方自簽定之日起生效。

　　甲方：鄉鎮（街道）人民政府（蓋章）

　　20xx年X月XX日

　　乙方：敬老院（蓋章）

　　20xx年X月XX日

　　丙方：院民簽字（捺印）

　　20xx年X月XX日

　　丁方：村（居）委會（蓋章）

　　20xx年X月XX日

　　3托老院入住服務協議書

　　合同編號

　　簽約地點

　　簽約時間

　　協議訂立方：

　　甲方：磐石市石嘴鎮夕陽紅托老院（簡稱甲方）法定代表人：崔旭東

　　地址：磐石市石嘴鎮河東街聯系電話：13804447515

　　乙方：入住老人（簡稱乙方）：姓名：年齡：性別：身體狀況：

　　身份證號：生活來源：原工作單位：

　　丙方：入住人員家屬或本市擔保人（簡稱丙方）

　　親屬（擔保人）姓名：與入住老人關系：身份證：

　　工作單位：常住地址：

　　常用電話：緊急電話：

　　為解決日常生活起居和護理上的困難以安度晚年，乙方及丙方特委托甲方給予托老院入院護理和服務。現甲方同意乙方入住磐石市夕陽紅托老院，為明確三方的權利和義務，互相配合，經三方自愿協商，特訂立如下條款，共同遵守。

　　一、月收費標準及結算方法

　　入住費用為每月元整（人民幣），包括床位費、伙食費和護理費。按乙方、丙方要求增加的特護費用及其他附帶費用不包括在內。

　　結算方法為每半年交費一次。即乙方在入住時一次性交清六個月所需的全部費用，以現金或打卡形式均可。

　　入住時間按天計算，如有病事假超過5天按每天每人返還7元伙食費。床位費、護理費不予退還。特殊情況另行協商。

　　二、甲、乙、丙三方的權利和義務

　　（一）甲方的權利和義務

　　1、負責按照中華人民共和國行業標準的要求，為入住人員提供生活、起居、膳食、康復護理及所需的服務，并視老人的身體狀況和要求、開展健康有益豐富多彩的文化娛樂生活。

　　2、乙方入住時，甲方免費為乙方進行身體體檢，建立健康檔案。根據乙方的身體狀況、自理能力確定護理等級，并按規定的收費標準收取費用（護理等級隨著乙方身體狀況的變化而科學的調整）。

　　3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨床治療時，甲方直接為乙方提供住院等醫療服務，并不再收取醫藥費。

　　4、乙方入住后，甲方發現并確認乙方（或丙方）所述乙方的病情嚴重不符，或確認乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時，甲方有權單方終止協議的進行。如乙方隱瞞上述病情，所發生的一切后果，均有乙方及丙方負責。丙方接到甲方通知后應立即為乙方辦理退院和結算手續，最遲不超過三天，如丙方接到通知后超過三天仍未為乙方辦理退房手續，甲方可將乙方送至丙方并扣除所需費用。

　　5、乙方病情加重，甲方認為需要轉院治療時，乙方（或丙方）應積極配合，因配合不及時耽誤乙方治療，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承擔。

　　6、如乙方或丙方不能按時交納有關費用，甲方在經多次催促無效的情況下，甲方有權單方終止協議的執行，并不再承擔對乙方的護理義務。

　　7、如乙方入住后不服從甲方規章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡覺時從床上摔下，丙方確認乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷，或外出病事假造成走失傷亡等，后果均由乙方（或丙方）負責。

　　8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害（如毆打工作人員，毆打其他入住老人）和財產損失，乙方承擔全部責任，同時，丙方承擔由此造成的經濟連帶清償責任。

　　（二）乙方的權利和義務

　　1、遵守甲方的各項規章制度，服從甲方管理。

　　2、如實反映入院前所患病癥及病情，并提供相應的診斷及治療資料，不得隱瞞病情。

　　3、按期交納所需的費用。逾期（三天）不交者，按乙方自動離院處理，甲方不再提供任何服務。

　　4、乙方不得攜帶現金及貴重物品，否則若有遺失，甲方概不負責。

　　5、乙方入住后因病接受甲方住院等醫療服務時，應按甲方規定范圍進行（具體見免費醫療范圍）。

　　6、凡因護理等級改變而調整收費標準時，應以甲方等級收費規定為準，乙方或丙方應及時支付。

　　7、因乙方原因導致甲方財產損失的，乙方應予以賠償，丙方應代為賠償。

　　（三）丙方的權利和義務

　　1、丙方在乙方入院前，應如實向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關體檢單。

　　2、乙方在入院期間，經診斷患有傳染病、精神分裂癥、慢性病反復加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時，丙方應及時領回。

　　3、丙方在接到甲方關于乙方突發疾病或病情嚴重的通知時，應及時將乙方送上級醫院治療，因丙方耽誤時間而導致乙方死亡的，由丙方負責。

　　4、丙方在乙方沒有經濟能力或其他原因不能交納入住費用時，要負責乙方入住的全部費用。

　　5、乙方故逝后，丙方應及時處理善后事宜。

　　6、丙方作為乙方的監護人，有權利監督甲方履行義務。如甲方不能按國家規定的行業標準為入住人員提供服務，丙方有權利向有關部門投訴。

　　7、乙方的權利義務可由丙方代簽。

　　三、事件處理原則

　　（一）對于乙方自備攜帶的日常醫用藥品及保健品，需報經甲方管理人員同意后方可服用。未經批準擅自服藥的，造成的一切后果由乙方承擔。

　　（二）生活完全不能自理，意識障礙以及長期臥床不起的老人，其家屬及老人必須理解并配合院方所采取的各種防護措施，以防止老人誤服藥、墜床、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發生，否則后果自負。

　　（三）生活能半自理和自理意識清醒的老人，因個人原因摔傷，墜床、自服過量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、斗毆甚至自殺的意外事件，責任由當事人負責。

　　（四）入住老人原則上不準使用個人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費用，且丙方必須證實老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發生的電傷害，電起火，等事故責任均由乙方(或丙方)承擔，由此造成的經濟賠償由丙方賠償。

　　（五）乙方未經批準，自行擅離外出造成的走失、摔傷、意外車禍、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何異議和無理要求，甲方不負任何責任。

　　四、特殊待遇及特殊約定：

　　（一）乙方的身體狀況，科學確定護理等級，根據護理分配居住樓層和房間，護理等級和房間不同收費標準不同，如乙方因身體健康狀況或經濟等原因，自行要求入住指定樓層和房間的，應在本條款的最后特殊注明，注明后視為自動接受哪個樓層對應的護理服務等級，由此因乙方自身原因導致的一切后果，由乙方自行承擔。

　　特殊注明：乙方要求入住樓房間，本人簽名

　　（二）乙方入住后，必須團結室友，不得因個性、生活習慣、個人喜好等原因排斥他人，影響團結，也不得因上述原因對本院提任何無理要求。確須因團結因素更換房間或床位，由院方合理調配。如院方無法滿足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返還剩余費用。

　　（三）其他特殊情況另簽特殊護理協議。

　　五、違約責任

　　（一）乙方違約視為丙方違約，其他違約責任由丙方負責。

　　（二）乙方違反協議二條（二）項中的義務視為違約。

　　（三）丙方違反協議二條（三）項中的義務視為違約。

　　其中：

　　1、違反（三）項中2款情形“丙方及時領回”，應雙倍承擔延期領回產生的各項費用（含期間產生治療費用），因延期領回發生死亡事件等后果，由丙方自負全責。

　　2、違反（三）項中3款情形，出現甲方無法聯系或無法通知丙方情況（包括緊急電話無法接通），甲方已采取適當合理的急救和治療等措施所產生費用，應由丙方負責。

　　3、違反（三）項中4款情形，如丙方延期7日交付費用，則應額外承擔應交費用的30%滯納金。如拒絕承擔全部費用，立即無條件將乙方領回。

　　4、違反（三）項中4款情形，如丙方不及時處理善后或惡意挾尸要挾勒索，則甲方有權申報公安等有關部門后按正常風俗習慣安葬死者，所產生的一切費用，由丙方一次性雙倍補償。

　　（四）乙方入住服務期滿或中途無力支付費用或拒絕支付費用，且丙方拒絕將乙方領回，經甲方三次通知仍未果，視為丙方惡意滯留乙方在甲方處，丙方應雙倍承擔滯留期間費用。

　　（五）甲方未按國家標準盡職服務，出現惡意、故意侵害乙方行為，應承擔違約責任。

　　六、甲方免責條款

　　（一）如遇乙方突發疾病或突發意外事件，甲方無法聯系或通知不到丙方或丙方緊急電話未開通，甲方根據病情及事件情況采取合理必要并符合常規，常理的措施情況后，乙方依然死亡的，甲方免責。

　　（二）護理服務期間或入住期間，發生自殺或自然死亡的，甲方免責。

　　（三）因突發疾病、吸食不當，經搶救無效的，甲方免責。

　　（四）私自外出或請假未按時歸院或超出本院以外的，發生意外傷害事件或死亡的，甲方免責。

　　七、協議未盡事宜，另行協商解決。協商不成，可通過法律渠道解決。

　　八、此協議一式三份，經三方簽字蓋章之日起生效（特別提醒丙方需反復閱讀此協議后簽字），甲、乙、丙三方各執一份。

　　九、此協議附有附件兩份，是本協議有效組成部分與本協議具有同等效力。

　　十、如乙方屬于無民事行為能力或無能力簽字、閱讀、理解本協議，丙方簽字視為乙方真實意思表示。

　　甲方：磐石市夕陽紅托老院

　　代表簽字：

　　乙方簽字：

　　丙方簽字：

　　20xx年X月XX日

養老院入住協議書3

　　甲方： XXX敬老院

　　乙方：院民

　　丙方：

　　丁方：

　　為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養、老有所樂、老有所醫”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社會對老年人的關心，各方遵循國家有關法律、法規等規定，經協商自愿簽定本協議。

　　一、入院試住條件及試住期限

　　1、經甲方、丙方、丁方三方審核通過，符合國家法律、法規和政策規定的年滿六十歲無勞動能力、無生活來源、無贍養人和扶養人的，或者其贍養人和扶養人確無贍養能力或者扶養能力的非精神病、傳染性疾病患者的老年人。

　　2、為了保護各入住院名的權利，更好適應敬老院的生活，本協議約定從乙方入住到甲方敬老院至日起六個月為試住期。試住期滿后，對于符合試住期條件的院民，另行簽訂正式的入住協議。

　　二、各方權利義務

　　（一）甲方的權利和義務

　　1、為乙方提供相應的居住生活、文化娛樂、健康訓練、醫療保健等服務設施和場所，保障乙方生活環境舒適、潔凈。

　　2、有完善的管理規章和服務流程，為乙方提供相應服務。

　　3、凡不適應新的生活環境要求回原居住地的或不能遵守甲方規章制度約束自己的院民，經勸導無效，而嚴重影響到甲方正常工作秩序的，甲方有權通知丙方、丁方接乙方回原居住地村民小組居住供養。

　　4、甲方有權拒絕接收精神病、傳染性疾病患者入住。

　　5、乙方在入住期間患重大疾病，甲方有權利義務根據農村新型合作醫療制度為乙方辦理相關手續。

　　6、下列款項、物品由甲方按規定統一管理使用。①上級部門下撥的“

　　人頭”經費；②社會各界人士、社團組織、單位向敬老院捐贈的物品、款項；③院民接受社會各界人士、社團組織、單位捐贈的'款項物品。

　　7、乙方所在村組的耕地、經濟林、牲畜由甲方協同丙方、丁方出租、出售，所得款項統一存入乙方名下，用以彌補平時零用和去世后的后事費用。不便動的貴重資產由丁方妥善保管，如壽材等。

　　8、乙方去世后要求回原居住地村組入葬的，為避免影響敬老院的正常工作及對其他院民造成不利影響，甲方有權要求丙方、丁方及乙方有關親屬在乙方死亡后5個小時內將遺體接走，否則甲方有權按照敬老院的規定處理遺體。甲方根據乙方遺囑通知丙方、丁方接回原居住地入葬的，喪葬費用由丙方、丁方承擔。

　　（二）、乙方的權利和義務

　　1、辦理入住手續，簽訂入住協議。

　　2、服從甲方管理及敬老院的各項規章制度，積極參加甲方組織的各項義務勞動，外出須向管理人員請假。

　　3、遵守公共道德，講文明、懂禮貌、不打人罵人，愛護公物、視院如家，遵守各項規章制度，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。

　　4、講究衛生，不隨地吐痰，不亂丟雜物、煙頭，不亂倒污水，不隨地大小便，不說粗話、臟話。

　　5、閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由工作人員代為妥善保管，凡自己保管發生丟失責任自負。

　　6、未經甲方同意，乙方不得擅自在房內裝置其它設備。

　　7、乙方患突發性疾病應聽從甲方安排，乙方生前有決定本人遺物處置的權利。

　　8、乙方在外欠款均由乙方承擔責任。

　　（三）、丙方、丁方的權利和義務

　　1、丙方、丁方有探視乙方的權利和義務。

　　2、辦理乙方入住擔保時，丙方、丁方須提供詳細住址、

　　通訊電話及村民小組證明等資料。

　　3、同意乙方去逝后回村安葬，并承擔相應費用，乙方在本院去世，在接到甲方通知后，應在院民死亡后5小時內將遺體接走，并按照乙方遺囑予以處理后事，逾時不到者，由此所造成費用、責任，均由丙方、丁方全部承擔。

　　4、乙方不能適應新的生活環境，要求回原居住地居住的或不能遵守甲方規章制度約束自己，嚴重影響到甲方正常工作秩序的，接到甲方通知，應及時由丙方、丁方接回原居住地村民小組居住供養。

　　三、各方安全義務

　　（一）、甲方在樓前設置門衛，外人入內均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記；

　　（二）、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔責任；

　　（三）、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任；

　　(四)、未經甲方同意，乙方不得擅自在房間內裝置其他設備。

　　(五)、乙方在發生如下情況時，均須向甲方及時說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任：

　　1．在房間內保管貴重物品；

　　2．會見可能有糾紛的客人；

　　3．認為自身安全受到他人威脅；

　　4．對自己的疾病及需要的護理內容，說明范圍并不限于入院前查體的結果；

　　5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；

　　6．對于某種器材或設備的使用方法不明；

　　7．院民之間如果發生沖突、打架事件造成的損害，由院民自行承擔；

　　(六)、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能有危險性的區域設置警示標志。

　　(七)、甲方為乙方安全，有權勸阻乙方參與某項文體活動或服務。

　　（八）、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負責；

　　（九）、乙方突發傳染性疾病，應聽從甲方安排；

　　（十）、在乙方需送醫院就診時，甲方應通知丙方、丁方及乙方的親屬，丙方、丁方及乙方親屬應積極配合治療，辦理有關手續。對于有親屬的院民，由親屬出面在醫院的相關告知書上簽字，如果親屬拒絕配合或者拒絕簽字的，則由甲方工作人員代簽，如因醫療行為發生意外或者其他損害，與甲方無關。(院民有親屬的，應當簽訂一份《代簽院民住院文件委托書》 )

　　(十一)、非甲方原因突發停電造成意外，甲方不承擔責任。

養老院入住協議書4

　　甲方：得祿鄉人民政府（敬老院）法定代表人：

　　乙方（供養人）姓名：性別：出生年月：身份證號：

　　（監護人）姓名：性別; 出生年月：

　　身份證號：

　　丙方; 村委會

　　為營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足農村五保供養人員“老有所依，老有所養，老有所樂，老有所為”的需求，根據中華人民共和國頒布的《農村五保供養工作條例》、《中華人民共和國繼承法》等若干問題的意見規定，結合得祿鄉的實際，特簽訂此協議;

　　第一條甲方的權利、義務

　　1、甲方的權利

　　（1）按照管理制度對乙方進行管理；

　　（2）在征詢多方的意見后，制訂、修改管理制度；

　　（3）為了乙方的健康和安全，有權根據乙方的變化情況調整乙方入住的房間；

　　（4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知丙方及監護人的同時采取緊急措施。

　　2、甲方的義務

　　（1）盡量為供養人員提供良好的生活環境；

　　（2）為供養人員提供個人生活照料、膳食、心理疏導及精神的安撫，引導供養人員積極鍛煉身體，從容地應對困難，學會快樂地享受生活。

　　（3）在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身安全；

　　（4)提供均衡的營養配餐；

　　（5）提供必要的住宿條件；

　　（6）為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報告等

　　健康資料以及日常經費開支情況等個人信息。

　　（7）允許丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便；

　　（8）接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監督。

　　第二條乙方的權利、義務。

　　1、乙方的權利

　　（1）對甲方的服務有批評建議；

　　（2）有參加社會活動的自由和權利；

　　（3）在入住期間依法享有人身自由；

　　（4）享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受侵害；

　　（5）在突發急病、意外傷害的情況下有權獲得及時醫療救助。

　　（6）監護人對供養人員的生活、健康狀況有知情權；

　　2、乙方的義務

　　（1）入住前要根據本合同要求的.內容如實向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等；

　　（2）入住后要自覺遵守敬老院的規章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施。協助甲方搞好管理，愛護公物，節約用水用電；

　　（3）與其他入住老人和諧相處；

　　（4）在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療；

　　(5)供養人員在住院期間，監護人有責任來探視以及照顧病人；

　　(6)乙方要尊重服務人員，聽從工作人員的安排和指揮；

　　（7）供養人員外出，須在監護人的陪同下或許經得甲方工作人員的允許，外出發生的意外甲方不承擔責任；

　　（8）監護人家庭住址、聯系方式變更應及時通知甲方；

　　第三條丙方的權利和義務

　　（1）負責供養人員入住的宣傳動員、審核申報，送檢以及敬老院的管理和業務工作；

　　（2）入住前如實向甲方陳述其所知悉的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況；

　　（3）應經常與甲方和乙方進行溝通，保持聯絡，做好乙方的思想工作；

　　（4）丙方應及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況或善后事宜；

　　第四條特別約定

　　1、出現疾病或事故等緊急事件的處理

　　如乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方及供養人員的監護人，同時盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯系120或999急救車輛；如需到醫療機構急救，甲方應派人陪同。如遇丙方及監護人不來醫院處理的，甲方無手術簽字權，甲方對乙方在醫院期間的治療不承擔任何責任。

　　2、乙方去世的善后處理

　　（1）本合同有效期內，如乙方去世，甲方應及時與丙方及監護人取得聯系，甲方應協助丙方及監護人進行善后處理。

　　（2）甲方負責辦理死亡證明，負責與殯儀館聯系等。

　　（3）發生本款約定的情況，如甲方自發出書面通知之日起三日內仍無法與丙方及監護人取得聯系，或者雖然取得聯系但丙方及監護人在甲方發出書面通知之日起三日內仍不來協同處理相關事宜的，則表示乙方、丙方授權甲方自行處理，甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進行善后處理，如遺體火化等；

　　（4)在乙方死亡后，乙方所有財產歸集體所有；

　　3、特殊情形的約定

　　（2）在供養期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的范圍內積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產生的后果不承擔責任。

　　（3）因不可抗力致乙方受到傷害甲方不負責任。

　　4、本合同關于乙、丙方權利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養義務的其他人員的法定責任；

　　5、乙方違反甲方制定的各項規章制度，不服從甲方管理、擾亂他人正常生活、打架斗毆、故意傷害他人身體或其他違法、犯罪行為等造成自身傷害的，由乙方自行承擔全部后果；由此造成甲方或第三人（包括其他入院老人或親屬、甲方職工、來訪人員等）人身或財產損失的，由乙方承擔相應法律責任。

　　第五條未盡事宜

　　本協議如有未盡事宜，甲方會同乙方或丙方另行協商補充，作為協議附件，附件具有同等效力。

　　第五條生效

　　本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：（公章）

　　法定代表人（簽字）：

　　日期：

　　乙方（簽章）：

　　日期：

　　丙方：。

　　（簽字或者蓋章）：

　　日期：

　　監護人：

養老院入住協議書5

　　老年人入院須由本人提出申請，由老人家屬或所在單位護送，并簽訂如下協議：

　　一、入院應預交醫療押金1000元及3個月生活管理費。

　　二、已經填寫“養老院入住申請表”；已經按照“養老院入住須知”提供老人相關材料；同意“養老院入院老人管理制度”

　　三、根據“養老院服務等級分類表”確定老人服務等級為級。

　　四、外出請假，私自外出，或食用院外食品，發生事故等，后果自負。

　　五、老人患病需要檢查、住院者，由家屬接回檢查、住院治療。

　　六、老人在院期間，樓內、院內跌倒發生骨折或者突然死亡（猝死、突發性心臟病、腦溢血及其他無法預料的原因）院方應及時通知家屬，由家屬負責解決，除此以外，院方不承擔其他任何責任。老人在院期間，因病死亡，后事料理由家屬負責。

　　入院老人簽字：

　　送養人簽字：

　　養老院

　　年月日

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