事故諒解協(xié)議書范本（精選12篇）
在社會(huì)發(fā)展不斷提速的今天，越來越多人會(huì)去使用協(xié)議，協(xié)議對雙方的事務(wù)履行起到積極作用。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢？以下是小編精心整理的事故諒解協(xié)議書范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
事故諒解協(xié)議書 1
甲方：________
身份證號(hào)：________
乙方：________
身份證號(hào)：________
事件概括：__年__月__日下午，(甲方)駕駛吊車車號(hào)為在路段與（乙方）駕駛的小型面包車車號(hào)為相撞，造成車輛損失人員受傷。經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
甲方一次性支付給乙方的'醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金、車輛損失費(fèi)等共計(jì)___元。（___元整）
以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn)，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí)，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。
本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
本協(xié)議自甲乙雙方簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：________
乙方：________
證明人：________
__年__月__日
事故諒解協(xié)議書 2
甲方：
乙方：
對于______年______月______日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)_________元人民幣(包括已經(jīng)支付的________元)。
二、剩余________元是由醫(yī)療補(bǔ)助金和甲方的賠償金組成，在醫(yī)療補(bǔ)助金的`基礎(chǔ)上由甲方補(bǔ)足。
三、損失賠償包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失賠償。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、 本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
七、 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警一份。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
________年 ________月 ________日
事故諒解協(xié)議書 3
甲方(姓名)：
性別：
出生年月：
民族：
身份證號(hào)碼：
住址：
乙方(姓名)：
性別：
出生年月：
民族：
身份證號(hào)碼：
住址：
____年____月____日，甲駕駛粵B____號(hào)車輛行駛至__路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導(dǎo)致乙受傷的交通事故，經(jīng)交管部門認(rèn)定，甲負(fù)事故全部責(zé)任，乙無責(zé)任�，F(xiàn)甲乙雙方就交通事故賠償事宜達(dá)成一致意見，賠償協(xié)議如下：
一、賠償總額：______元
甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)__元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失賠償。
二、支付方式及日期：____年____月__日
甲方于賠償款協(xié)議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。
四、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的`情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
甲方：
乙方：
______年______月______日
事故諒解協(xié)議書 4
甲方：___________，性別：____，年齡：____，___________村人。
乙方：___________，性別：____，年齡：____，___________學(xué)校
學(xué)員（原籍___________鄉(xiāng)___________村）。
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：
_____年_____月_____日_____時(shí)_____分，甲方___________駕駛___________與乙方___________駕駛的___________在___________鄉(xiāng)___________村___________路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方___________受傷，摩托車損害。經(jīng)___________市公安局交通警察支隊(duì)___________隊(duì)第2702123號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：雙方負(fù)同等責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方___________自愿賠償給乙方___________各項(xiàng)損失共計(jì)（大寫）_____民幣（包括已經(jīng)支付的______元）。
二、第一項(xiàng)的.損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方必須支付給乙方所剩余的______元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
協(xié)議人：___________
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
聯(lián)系電話：_________________
聯(lián)系電話：__________________
____________年______月____日
____________年______月____日
事故諒解協(xié)議書 5
甲方：
乙方：
一、就此事，甲向乙賠償幣_(tái)_元(大寫)。
二、以上賠償，定于__年____月____日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、甲方付清以上賠償款項(xiàng)后，乙方不再就此問題向提起刑事附帶民事訴訟。
四、本協(xié)議書自雙方當(dāng)事人簽字后生效。如果甲方到時(shí)不能付清此賠償款項(xiàng)，則本協(xié)議作廢。
五、本協(xié)議書一項(xiàng)兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
甲方代理人：
乙方：
乙方代理人：
______年______月______日
事故諒解協(xié)議書 6
甲方：
乙方：
__________于______年______月______日甲與我因瑣事發(fā)生糾紛，爭執(zhí)中我誤以為甲拿取水煙動(dòng)作為傷害我，遂向后閃避，不幸發(fā)生意外摔倒，此舉造成我受傷住院的事實(shí)。
事情發(fā)生后甲被司法機(jī)關(guān)刑事拘留，甲的家屬丙本著解決問題、互諒互讓的原則，多次主動(dòng)看望我，并表示愿意盡最大的'努力進(jìn)行賠償。由于甲被司法機(jī)關(guān)收押市區(qū)自由，甲也通過丙對我的意外受傷表達(dá)了深深的歉意，此外丙通過借款的方式東拼西湊，湊齊了我方要求的賠償款__________元，作為對我方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
這起案件中，甲及其家屬丙積極主動(dòng)協(xié)商處理民事賠償事宜，且其家庭經(jīng)濟(jì)也較困難，我方作為受害人BB的家屬對此深受感動(dòng)，十分滿意，對甲的行為表示諒解。
為了化解矛盾糾紛，以有利于甲的回歸社會(huì)，促進(jìn)社會(huì)的和諧穩(wěn)定，本著“教育為主，懲罰為輔”的原則和“教育、感化、挽救”的方針，懇請辦案的各機(jī)關(guān)對甲從輕處理，我尊重各個(gè)機(jī)關(guān)對甲的行為的處理意見，不對甲及其家屬提出其他刑事、民事處理要求，不再向國家相關(guān)部門投訴、______訪、信_(tái)_______訪、申______訴。
本諒解書一式六份，經(jīng)諒解人簽字或打指模后即生效，永不反悔，本諒解書是諒解人真實(shí)的意思表示。
甲方：
乙方：
______年______月______日
事故諒解協(xié)議書 7
甲方（受害人）：____
乙方（犯罪嫌疑人親屬）：____
附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：____
犯罪嫌疑人：____
____年____月，張____因協(xié)助朋友向甲方索債，過程中存在對甲方進(jìn)行搶劫的嫌疑，現(xiàn)其已被刑事拘留。乙方是張____的兄長。事發(fā)后，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商一致，在平等、自愿的基礎(chǔ)上就甲方對張____的諒解事宜達(dá)成協(xié)議如下：____
一、乙方及張____對甲方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以充分諒解。
二、乙方自愿于本協(xié)議簽訂之日代張____一次性向甲方支付人民幣30000元（大寫：____叁萬圓整）作為全部賠償及補(bǔ)償，用以彌補(bǔ)甲方所遭受的損失。
三、甲方同意乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付前述款項(xiàng)，甲方指定的收款賬號(hào)為：____戶名：____，帳號(hào)：____，開戶行：____。甲方收到賠款后應(yīng)當(dāng)出具收據(jù)給乙方。
四、鑒于犯罪嫌疑人張____并無意參與犯罪行為，且事后有悔過意愿，對甲方深感歉疚�，F(xiàn)乙方又自愿代替張____一次性支付甲方人民幣30000元作為全部賠償及補(bǔ)償。甲方表示對張____的`行為予以諒解，并自愿表示不再繼續(xù)追究其刑事責(zé)任及民事責(zé)任，甲方懇請辦案機(jī)關(guān)免除對張____的刑事處罰，對其從寬處理，給其一個(gè)改過自新的機(jī)會(huì)，以期早日回歸社會(huì)。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由辦案留存?zhèn)浒浮?/p>
甲方（簽字）：____
乙方（簽字）：____
聯(lián)系電話：____
簽定日期：______年______月______日
事故諒解協(xié)議書 8
甲方：________
乙方：________
____年____月____日，因?yàn)楝嵤掳l(fā)生糾紛，____不慎將____打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿代袁____賠償戴____各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。
二、甲方承諾不再追究袁____的任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣，乙方也不再追究戴____的任何責(zé)任;甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方：____(簽字)
乙方：____(簽字)
____年____月____日____年____月____日
事故諒解協(xié)議書 9
甲方：____________
乙方：____________
附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：
犯罪嫌疑人：____________
______年______月，______因協(xié)助朋友向甲方索債，過程中存在對甲方進(jìn)行搶劫的嫌疑，現(xiàn)其已被刑事拘留。乙方是______的'兄長。事發(fā)后，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商一致，在平等、自愿的基礎(chǔ)上就甲方對______的諒解事宜達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方及______對甲方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以充分諒解。
二、乙方自愿于本協(xié)議簽訂之日代______一次性向甲方支付人民幣30000元（大寫：叁萬圓整）作為全部賠償及補(bǔ)償，用以彌補(bǔ)甲方所遭受的損失。
三、甲方同意乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付前述款項(xiàng)，甲方指定的收款賬號(hào)為：戶名：____________，帳號(hào)：____________，開戶行：____________。甲方收到賠款后應(yīng)當(dāng)出具收據(jù)給乙方。
四、鑒于犯罪嫌疑人______并無意參與犯罪行為，且事后有悔過意愿，對甲方深感歉疚�，F(xiàn)乙方又自愿代替______一次性支付甲方人民幣30000元作為全部賠償及補(bǔ)償。甲方表示對______的行為予以諒解，并自愿表示不再繼續(xù)追究其刑事責(zé)任及民事責(zé)任，甲方懇請辦案機(jī)關(guān)免除對______的刑事處罰，對其從寬處理，給其一個(gè)改過自新的機(jī)會(huì)，以期早日回歸社會(huì)。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由辦案留存?zhèn)浒浮?/p>
甲方（簽字）：____________
乙方（簽字）：____________
簽定日期：______年______月______日
事故諒解協(xié)議書 10
甲方(賠償義務(wù)人)：
乙方(賠償權(quán)利人)：
系被損害人20____年____月____日，甲方駕駛號(hào)大眾桑塔納牌轎車行駛至路段(可詳細(xì)說明)與受害人乙方發(fā)生碰撞，至受害人(醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果)。本起交通事故經(jīng)__市公安局____區(qū)交警大隊(duì)認(rèn)定，在此次交通事故中車輛方負(fù)此次交通事故的全部責(zé)任。車載交通部門登記的實(shí)際車主為商務(wù)咨詢有限公司分公司，該車在保險(xiǎn)公司支公司投保了(保險(xiǎn)種類)。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，在__市公安局____區(qū)交警大隊(duì)的見證下，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項(xiàng)目共計(jì)__元(小寫__元)整。(可寫明具體各項(xiàng)法定人身損害賠償項(xiàng)目);
二、乙方同意接受以上賠償款項(xiàng)，并放棄對甲方的其他一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若乙方(包括乙方其他利害關(guān)系人)再向甲方提出任何要求，由甲方?jīng)Q定如何處理解決;
三、本協(xié)議簽訂后，為方便甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠，甲乙雙方都同意相互配合;
四、甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日(或其他時(shí)間)向乙方一次性支付賠償金(小寫)___元整;
五、乙方對甲方的行為表示諒解，保證不在向司法部門提出其他訴訟請求，并保證在必要的時(shí)候配合甲方和甲方所在單位向有關(guān)部門說明本協(xié)議的.情況，出具相關(guān)的文件或證明;
六、乙方保證不再要求甲方或者保險(xiǎn)公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因此次事故產(chǎn)生車輛保險(xiǎn)的賠付，由甲方進(jìn)行理賠或索賠，必要時(shí)候乙方要配合甲方進(jìn)行理賠或索賠，保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸甲方所有;
七、乙方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認(rèn)無效，乙方應(yīng)將已收取的全部賠償款項(xiàng)返還甲方，若造成甲方其他損失，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任;
八、若甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元整;
九、本協(xié)議于甲、乙雙方在____市公安局____區(qū)交警大隊(duì)的見證下雙方簽、并由__市公安局____區(qū)交警大隊(duì)簽章后立即生效;
十、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和__市公安局____區(qū)交警大隊(duì)各持一份，如各文本發(fā)生沖突，以甲方未經(jīng)修改、涂改的文本為準(zhǔn)。
甲方：
乙方：
交警部門：
簽訂日期：
事故諒解協(xié)議書 11
甲方(肇事人)：_____________(個(gè)人)
姓名：_____________
性別：_____________
出生日期：_____________年______月______日
民族：_____________
職業(yè)：____________
住址：_____________
身份證號(hào)號(hào)碼：_____________
聯(lián)系方式：_____________
(單位)名稱：_____________
住所地：_____________
組織機(jī)構(gòu)代碼：____________
法定代表人：_____________
職務(wù)：_____________
聯(lián)系方式：_____________
負(fù)責(zé)人：_____________
職務(wù)：_____________
聯(lián)系方式：_____________
乙方(受害人)：____________ (個(gè)人)
姓名：_____________
性別：___________________
出生日期：_____________
民族：__________________
職業(yè)：___________________
住址：___________________
身份證號(hào)號(hào)碼：__________
聯(lián)系方式：_____________
現(xiàn)甲乙雙方本著互諒互讓、和諧友愛的精神就本次交通事故致人損害的賠償事宜，在平等、自愿、合法基礎(chǔ)上協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議。
第一條、甲方自愿賠償乙方的下列費(fèi)用共計(jì)___元。
1、喪葬費(fèi)___元;(喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算。
公式：喪葬費(fèi)=受訴法院所在地上一年度職工月平均工資×6)
2、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)___元;(被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動(dòng)能力又無其他生活來源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。
公式：______代表受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出
未成年人：以13歲為例：_______5
無勞動(dòng)能力又無其它收入來源：_______20
65周歲：_______15
75周歲：_______5
被撫養(yǎng)人還有其它撫養(yǎng)人的：只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。
舉例：無勞動(dòng)能力又無其它收入來源：_______20，如果有三個(gè)撫養(yǎng)人則被扶養(yǎng)人生活費(fèi)=_______20÷3)
3、死亡賠償金____________元;(死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。
公式：______代表受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入
60周歲以下死亡賠償金=_______20
60以上，以65周歲(為例)，死亡賠償金=_______15
75周歲以上，死亡賠償金=_______5)
4、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的.交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用____________元。(以實(shí)際發(fā)生的為準(zhǔn))
5、直接財(cái)產(chǎn)損失____________元;(比如因此次事故造成的車輛及其他物品損失)
第三條、若甲方未按時(shí)支付乙方上述款項(xiàng)，乙方有權(quán)要求甲方按總款項(xiàng)的__%支付遲延履行金。
第四條、乙方保證受害人第一順序繼承人已全部列明。
第五條、事故發(fā)生后，甲方當(dāng)場進(jìn)行了積極搶救受害人的行為，并主動(dòng)賠償受害人家屬�，F(xiàn)乙方承諾方在收到甲方賠償款項(xiàng)后，以書面形式作出對甲方行為的諒解，并提交人民法院，請求對甲方從輕判處。
第六條、本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人認(rèn)真閱讀后簽署，雙方承諾對協(xié)議的理解不會(huì)產(chǎn)生歧義。
第七條、本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字(蓋章)生效、一式份，當(dāng)事人各執(zhí)一份，交警大隊(duì)留存?zhèn)浒敢环�，均具有同等法律效力�?/p>
甲方：___________________
乙方：_____________
______年______月______日
______年______月______日
事故諒解協(xié)議書 12
甲方(致害人)：
姓名：________
性別：____
出生于____年____月____日
住____省________鄉(xiāng)村
身份證號(hào)碼：____________。
甲方委托代理人：
姓名：________
性別：____
出生于____年____月____日
住____省________鄉(xiāng)村
身份證號(hào)碼：____________。系致害人的________。
乙方(受害人)：
姓名：________
性別：____
出生于____年____月____日
住____省________鄉(xiāng)村
身份證號(hào)碼：____________。系死者的________。
____年____月____日時(shí)分許，致害人駕駛在地段，因駕駛不慎，致使死亡的交通事故，事后，甲乙雙方為了及早從事故中解脫，經(jīng)友好協(xié)商，受害人愿意諒解致害人的'過錯(cuò)，現(xiàn)達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性賠償乙方人民幣_(tái)_______元整，此費(fèi)用包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、精神撫慰金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，并于甲乙雙方簽字時(shí)支付。
二、乙方承諾不再追究甲方的刑事責(zé)任和民事賠償責(zé)任等一切責(zé)任。
三、乙方將請求相關(guān)司法機(jī)關(guān)對甲方免于刑事處罰;如果司法機(jī)關(guān)依法追究甲方的刑事責(zé)任，則乙方有責(zé)任請求司法機(jī)關(guān)從輕減輕處罰，判處緩刑。
四、本協(xié)議生效后，在甲方履行了本協(xié)議承擔(dān)的義務(wù)的前提下，乙方不得以任何方式向甲方及司法機(jī)關(guān)因此事提出任何其他要求;
四、本協(xié)議自甲方向支付乙方全額款項(xiàng)，雙方簽字之日起生效，本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，司法機(jī)關(guān)一份，具有同等法律效力。
甲方：____________
乙方：____________
甲方委托代理人：____________
________年________月________日
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