試驗委托合同
在當今不斷發(fā)展的世界，關于合同的利益糾紛越來越多，合同能夠促使雙方正確行使權力，嚴格履行義務。那么問題來了，到底應如何擬定合同呢？下面是小編整理的試驗委托合同，僅供參考，大家一起來看看吧。
試驗委托合同1
甲方(委 托 人)：
乙方(檢測機構)：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑工程資料管理規(guī)程》、《云南省建設工程質量檢測管理規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實守信的`原則，甲乙雙方就本建設工程檢測事宜協(xié)商一致，簽訂本合同。
第一條：工程概況
1.1工程名稱：
1.2工程地點：
1.3結構類型：
1.4監(jiān)督單位：
1.5開工日期：20_-4-1
1.6其它：
第二條：檢測項目
甲方委托乙方的檢測項目：
原材料檢測 □壓實度檢測 □彎沉檢測
砼、砂漿強度檢測 □砂漿配比試驗 □砼配比試驗
其它：
第九條 爭議的解決方式
雙方發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決，或向有關部門申請調解;也可向
當?shù)胤ㄔ哼M行起訴。
第十條 附則
本合同自雙方簽字或者蓋章之日起生效。本合同一式二份，甲方執(zhí)一份，已方執(zhí)一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
試驗委托合同2
合同編號：
甲方（委托人）：
乙方（檢測機構）：
檢測機構編號：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑工程資料管理規(guī)程》、《北京市建設工程質量檢測管理規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實守信的`原則，甲乙雙方就本建設工程檢測事宜協(xié)商一致，簽訂本合同。
第一條：工程概況
1.1工程名稱：
1.2工程地點：
1.3結構類型：
1.4監(jiān)督單位：
1.5開工日期：
1.6其它：
第二條：檢測項目
甲方委托乙方的檢測項目：
見證取樣檢測□主體結構工程檢測□地基基礎工程檢測□鋼結構工程檢測□建筑幕墻工程檢測□室內環(huán)境檢測□其它：
第三條爭議的解決方式
雙方發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決，或向有關部門申請調解；也可向
當?shù)胤ㄔ哼M行起訴。
第四條附則
本合同自雙方簽字或者蓋章之日起生效。本合同一式二份，甲方執(zhí)一份，已方執(zhí)一份。
甲方：（蓋章）_______乙方：（蓋章）_______
住所：_______住所：_______
法定代表人：_______法定代表人：_______
委托代表人：_______委托代表人：_______
開戶銀行：開戶銀行：_______
賬號：_______賬號：_______
郵政編碼：_______郵政編碼：_______
單位電話：_______單位電話：_______
傳真：_______傳真：_______聯(lián)系人：_______
聯(lián)系人：_______聯(lián)系人手機：_______聯(lián)系人手機：_______
合同訂立時間：_______年_______月_______日
合同訂立地點：______________
試驗委托合同3
委托方(甲方)：__
受托方(乙方)：___
依據(jù)國家《合同法》及北京市《建筑安裝工程資料管理規(guī)程》的規(guī)定及要求，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方就辦公樓裝修改造工程材料及施工試驗委托乙方完成之事宜達成如下協(xié)議：
一、工程概況
工程名稱：辦公樓裝修改造工程施工地點：路5號
建筑面積：8526 m2結構類型：
樓層數(shù)：6層(地上：6層;地下：層)
常規(guī)試驗見證試驗試驗范圍：
工程負責人：聯(lián)系電話：
乙方上門取樣取樣方式：甲方送樣
備注：取樣方式需雙方同意后確定。
二、委托試驗范圍
該工程所發(fā)生的所有檢測試驗見北京市質量技術監(jiān)督局20__年10月19日核發(fā)的計量認證證書附表(不包括室內環(huán)境檢測)。
三、甲方義務和權力
1、甲方必須如實向乙方提供委托試驗工程概況，并制定合理的工程試驗計劃。
2、為保證工程資料的完整和連貫，該工程全部試驗應優(yōu)先委托乙方，對乙方不能完成之試驗可委托乙方另行委托具有相應資質、能力的檢測機構，也可由甲方自行委托。
3、甲方須指定有資質人員按國家、行業(yè)和地區(qū)的相關標準、規(guī)范、規(guī)程規(guī)定的取樣，并對試樣的代表性、真實性負責。
4、甲方應根據(jù)乙方提供的《試驗周期表》中各項試驗的試驗周期，提前安排試驗委托，以保證試驗及時簽發(fā)和工程施工按期進行。凡因甲方漏取試樣或未即時委托，發(fā)生不符合交工驗收要求或造成質量事故，由甲方自行承擔責任。
5、甲方送檢試樣應符合相應的標準，并均需委托登記，委托單填寫應內容真實、項目齊全、字跡工整，特殊試驗項目或非必試項目應注明。防水材料、外加劑及其他特殊材料需提供檢驗報告或材質證明，回填土需提供平面取樣圖。領取報告時須憑試驗卡，并予以登記。
6、辦理有見證試驗，應先辦妥備案書，并交乙方存留一份上機登記備案。見證送樣時，需交驗有效見證記錄，乙方予以蓋章登記。
7、甲方應留置快捷有效的聯(lián)系方式，便于乙方信息反饋，若遇電話變更，應及時通知乙方。
8、甲方有權對乙方針對于本工程所進行的試驗工作進行監(jiān)督，對試驗技術管理有建議權。
9、甲方對試驗報告有異議，請于收到報告日起十個工作日內向乙方提出。
10、乙方對試驗報告份數(shù)有特殊要求時，需提前提出，并辦理相關手續(xù)。
11、甲方宜在工地建立標準養(yǎng)護室，如有需要，乙方可協(xié)助建立，費用雙方協(xié)商后，由甲方支付。
12、根據(jù)北京市地方標準DB11T386-20__《建設工程檢測試驗管理規(guī)程》中“施工現(xiàn)場試驗管理”的要求，應遵循以下要求：
⑴單位工程施工前，施工單位項目技術負責人應組織制定工程檢驗計劃。監(jiān)理(建設)單位應制定有見證取樣和送檢計劃。
⑵施工現(xiàn)場應建立現(xiàn)場試驗站，并根據(jù)工程規(guī)模大小，配備相應的試驗人員、儀器設備和設施，建立健全現(xiàn)場試驗管理制度。
⑶施工現(xiàn)場應建立現(xiàn)場試驗站的業(yè)務范圍包括：
①簡易土工試驗;
②砂漿、混凝土試件的制作及養(yǎng)護;
③各種原材料和施工過程中要求試驗項目的取樣及制樣;
④確定施工過程所需工藝參數(shù)的試驗，如鋼筋班前焊試驗等。
⑷現(xiàn)場試驗員應經(jīng)過培訓合格后上崗。
⑸現(xiàn)場試驗站應設有工作間和標準養(yǎng)護室，其環(huán)境條件應滿足相應標準的規(guī)定。
⑹現(xiàn)場試驗站應配備與所開展工作相適應的儀器設備，建立完整的儀器設備臺帳和檔案，并按規(guī)定的周期進行校準(檢定)。
⑺施工項目部試驗管理人員應及時向試驗員下達各類試驗取樣通知單。
⑻施工現(xiàn)場的'取樣、制樣應符合有關標準規(guī)定，并建立試樣(件)委托臺帳。現(xiàn)場試驗員對取樣的真實性、代表性負責。
⑼混凝土、砂漿試件應注明成型日期、強度等級、試件編號和養(yǎng)護條件等信息。同一取樣批所留置的不同用途的試件可以編號相同，但應按表1所規(guī)定的后綴字符予以區(qū)別。
表1試件類型與后綴字符對照表
⑽施工現(xiàn)場抽取或制作的試件應有唯一性標識，內容應包括試件(樣)編號、材料的規(guī)格、型號、制樣或成型日期等內容，但不應注明施工單位和工程名稱。試件編號應按單位工程分類順序排號，不得空號和重號。
⑾依據(jù)標準需重新取樣復試時，復試樣品的試件編號應與初試時相同，但應后綴“復試”加以區(qū)別。初試與復試報告均應進入工程檔案。
⑿施工過程中出現(xiàn)試驗結果不合格或不符合要求時，應在試樣(件)委托臺帳中注明處理意見，不得刪除臺帳中的相應內容。試樣(件)委托臺帳應作為施工技術資料存檔。
⒀施工單位項目技術負責人應對現(xiàn)場試驗設備、環(huán)境設施進行檢查，對試驗員進行考核。
⒁施工單位項目技術負責人應及時了解試驗結果，并采取相應。
⒂現(xiàn)場試驗資料的管理應符合北京市地方標準DBJ01-51《建筑工程資料管理規(guī)程》和DBJ01-71《市政基礎設施工程資料管理規(guī)程》的規(guī)定，確定施工工藝參數(shù)的試驗資料不進入工程檔案。
四、乙方義務和權力
1、乙方應了解甲方工程概況，配合甲方合理安排工程試驗工作。
2、乙方對甲方試驗委托應提供義務咨詢、查詢及指導。
3、乙方應對甲方試驗委托單與試樣核對驗收，對不符合要求的試樣及委托單有權拒收。
4、乙方應確保對甲方委托試驗項目執(zhí)行有效的國家、行業(yè)、地區(qū)或企業(yè)標準，保障結果準確，。
5、乙方接受委托后應盡快安排試驗，在《試驗周期表》中規(guī)定的時間內完成試驗，出具試驗報告，如遇特殊情況，在不影響甲方正常施工的前提下，可與甲方協(xié)商解決。
6、乙方出具的試驗報告一式五份，乙方存檔一份，其余四份提供給甲方。
7、乙方應將不合格試驗結果(除同條件養(yǎng)護砼試塊或砂漿試塊齡期不足28d外)及時聯(lián)系甲方辦理，直至試驗結果合格。
8、乙方應保證試驗公正、準確、及時。
9、乙方僅對甲方委托的來樣負責。
10、乙方負責到甲方現(xiàn)場拉取試驗樣品。
五、付款方式
1、試驗費計算方式：在委托試驗范圍內的試驗項目，試驗費為萬元(元整)
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)定，甲方工程完工時，如尚有欠款未結清，應在取走最后報告單時結清所欠費用。
六、其他
1、本合同遇有未盡事宜，由雙方協(xié)商另行補充，補充合同文件與原合同文件共同生效。
2、合同執(zhí)行中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商未成，可向仲裁機構申請仲裁。
3、本協(xié)議自簽定之日起生效，至甲方工程結束，并付清試驗費用，乙方交清試驗報告，本協(xié)議自行終止失效。在此期間，甲、乙雙方均不得無故終止本協(xié)議。
4、本合同一式叁份，甲方持貳份，乙方持壹份。
5、聯(lián)系電話：
甲方：
乙方：
傳真：
七、甲、乙雙方約定的其他事項：
甲方簽字：
乙方簽字：
簽字日期：
__年__月__日
簽字日期：
__年__月__日
甲方(公章)
乙方(公章)
試驗委托合同4
合 同 編 號：
甲方(委 托 人)：四川星星建設集團有限公司大唐丘北趕馬路
風電場道路工程項目部
乙方(檢測機構)：丘北縣建設工程質量檢測中心
檢測機構編號：20_250098R
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑工程資料管理規(guī)程》、《云南省建設工程質量檢測管理規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實守信的原則，甲乙雙方就本建設工程檢測事宜協(xié)商一致，簽訂本合同。
第一條：工程概況
1.1工程名稱：大唐丘北趕馬路風電場道路工程
1.2工程地點：丘北縣舍得鄉(xiāng)
1.3結構類型：級配碎石基層、泥結碎石路面
1.4監(jiān)督單位：中國水利水電建設工程咨詢中南公司云南丘北趕馬路風電工程監(jiān)理部
1.5開工日期：20_-4-1
1.6其它：
第二條：檢測項目
甲方委托乙方的'檢測項目：
原材料檢測 □壓實度檢測 □彎沉檢測
砼、砂漿強度檢測 □砂漿配比試驗 □砼配比試驗
其它：
第九條 爭議的解決方式
雙方發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決，或向有關部門申請調解;也可向當?shù)胤ㄔ哼M行起訴。
第十條 附則
本合同自雙方簽字或者蓋章之日起生效。本合同一式二份，甲方執(zhí)一份，已方執(zhí)一份。
甲 方：(蓋章)
乙 方：(蓋章)
法定代表人：
法定代表人：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系人手機：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系人手機：
合同訂立時間： 年 月 日
試驗委托合同5
委托單位： (以下簡稱甲方)
試驗單位： (以下簡稱乙方)
甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，甲方將該項工程的檢測試驗內容委托乙方承擔，為明確雙方權益簽訂本合同，相關事項如下：
一、乙方嚴格按照國家、部委、省市有關現(xiàn)行行業(yè)標準、規(guī)范、規(guī)程進行檢測，及時提供真實、有效的試驗報告，不得弄虛作假。
二、根據(jù)甲方施工要求，積極配合，做到隨叫隨到，對甲方要求檢測的項目，及時進行檢驗并提供檢驗報告。
三、甲方應嚴格按照國家、部委、省市有關現(xiàn)行行業(yè)標準、規(guī)范、規(guī)程進行抽樣送檢。送檢材料及樣品應根據(jù)施工現(xiàn)場、真實抽樣，不得弄虛作假。
四、送檢樣品必須按要求填寫送樣委托單，填寫內容必須與送檢樣品一致。
五、乙方在接受甲方樣品時，根據(jù)甲方所委托的檢測項目，仔細檢查樣品外觀狀態(tài)、型號、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、等級與送檢委托單對照無誤經(jīng)雙方簽字認可，接受委托檢測項目完成。如不符合要求，甲方應重新取樣送檢，否則不予接收。乙方嚴格做好樣品的保密和安全工作，對甲方的樣品及相關技術信息負保密責任。
六、甲方在領取送檢樣品檢測報告時應該對試驗報告內容、檢測指標是否一致，無誤后在發(fā)文薄上簽字方可領取報告(檢測報告一式四份、甲方三份、乙方保存一份存檔)。乙方將按照甲方提供的單位工程名稱分別建檔。如甲方對試驗報告的'各項數(shù)據(jù)、內容有疑問的，必須在收到報告十五日內向乙方提出，乙方根據(jù)實際情況及時進行解答或更正，超過十五日后乙方不予受理，由于乙方造成的返工由乙方負責，由于甲方造成的返工和補換報告乙方將另收每份報告10元的成本費。
七、收費標準：
1、根據(jù)本工程情況試驗費用按本工程實際檢測的建筑面積每平方米 元進行計取約 。
2、試驗費支付方式：在本合同簽訂后支付人民幣 元合同履約金，在本工程基礎檢測完成后支付人民幣 ，主體結構檢測完成時支付人民幣 ，余下 待本工程屋面防水材料、保溫材料、門窗三性、中空玻璃試驗檢測完畢領取最后一次報告時一次付清尾款。
八、合同規(guī)定試驗內容：水泥、砂、石、砼配合比、砼抗?jié)B、磚、鋼材(焊接)、砼及砼同條件試件、結構實體檢測、防水材料、保溫材料、門窗三性、中空玻璃等試驗項目(注：空氣質量檢測不在本合同包干范圍)。
九、本合同一式兩份，甲方雙方各執(zhí)一份，雙方簽字蓋章有效。未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
試驗委托合同6
委托方：______以下簡稱甲方)
服務方：________(以下簡稱乙方)
項目名稱：__________
__年__月__日
根據(jù)建設部《建設工程質量監(jiān)測管理辦法》、省建設廳《山東省建設工程檢測管理規(guī)定》，乙方受甲方委托，對甲方的工程材料來樣及其他專項建筑實體工程進行檢測。乙方根據(jù)有關規(guī)范和甲方的檢測要求，予以科學、公正、準確、高效地進行檢測，并按照客觀的數(shù)據(jù)出具報告。為明確雙方責任，雙方經(jīng)友好磋商，就相關事宜達成如下協(xié)議：
一、工程概況
工程地址：__________
施工單位項目負責人：__________
聯(lián)系電話:__________
建設單位：__________
建設單位項目負責人：聯(lián)系電話:監(jiān)理單位：項目總監(jiān)：聯(lián)系電話:建設(監(jiān)理)單位見證員：聯(lián)系電話:_____送樣員：楊榮花聯(lián)系電話: 15336356106報建面積：(平方米)
二、檢測服務范圍及時間
1、見證取樣檢測：
(1)、水泥物理力學性能檢測;
(2)、鋼筋(含焊接及及機械連接)力學性能檢測;
(3)、建筑用砂常規(guī)檢測;
(4)、建筑用卵石、碎石常規(guī)檢測:
(5)、砼強度檢測;
(6)、砂漿強度檢測;
(7)、簡易土工試驗;
(8)、混凝土摻加劑檢驗
2、主體結構檢測
(1)、混凝土、砂漿、砌體強度現(xiàn)場檢測;
(2)、鋼筋保護層厚度檢測;
(3)、混凝土預制構件結構性能檢測;
(4)、后置埋件的.力學性能檢測。
3、其他茌平縣建設工程質量檢測站通過計量認證的檢測項目。
4、檢測完成時間：無特殊原因在承諾期限內完成檢測任務，因其他不可抗拒原因造成檢測推遲的由乙方通知甲方，雙方共同協(xié)商確定檢測時間。
三、檢測項目及方法
按照“檢測委托書”中的項目進行。甲方同意乙方選定的檢測方法，甲方必須在甲方前向乙方遞交檢驗委托書。
四、檢測費用
檢測費用按茌平縣人民政府收費管理辦公室頒發(fā)的《茌平縣建設工程質量檢測站收費許可證標準》(證號：371523210701)規(guī)定執(zhí)行，標準未明確規(guī)定單價的項目費用雙方協(xié)商確定。付款方式如下：
每次委托按實收取□記賬形式
五、相關權利與義務
甲方義務：
1、工程開工后，凡建設過程發(fā)生的相關檢測均委托乙方進行。
2、定期與乙方確認工程進度，并根據(jù)付款條件支付相應檢測費用。
甲方權利：
1、對在建工程的各類檢測數(shù)據(jù)有知情權，協(xié)商執(zhí)行過程，可隨時查詢。
2、從乙方獲取工程檢測咨詢服務的權利。
3、在檢驗過程中，若甲方對乙方檢驗人員或工作程序等有意見，可向乙方提出申訴。
乙方義務：
1、根據(jù)相關標準及甲方要求，在承諾期限內完成檢測任務，提供檢測報告。
2、對發(fā)現(xiàn)的重大質量問題(如水泥安定性不合格、實際檢測結果不足設計要求等)，及時向甲方通報。
3、做好相關服務工作，特殊項目檢測(或乙方檢測能力以外的項目)，分包前應將分包單位情況通報甲方征得甲方同意后進行分包(費用另計)。
4、提供檢測咨詢服務，指導甲方抽樣送檢工作。乙方權利：根據(jù)相應服務內容收取檢測費用。
六、檢測標準
1、甲方明確檢測標準(可以是國家標準、行業(yè)標準或企業(yè)標準)情況下，按甲方指定標準進行檢測。
2、甲方未明確檢測標準，按工程施工驗收規(guī)定的標準執(zhí)行。
3、各類標準執(zhí)行優(yōu)先等級：國家標準>行業(yè)標準>企業(yè)標準。
七、甲、乙雙方按照上述條款履約合同，如其中一方違約合同，另一方有權終止合同或提請合同管理機關行政調解;本委托書一式兩份，甲、乙雙方簽字后生效;
八、本委托書一式兩份，甲、乙雙方簽字后生效。
九、補充說明：
甲方(簽字蓋章)：
乙方(簽字蓋章)：
法定代表人：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系電話：
傳真：
地址：
傳真：
地址：
建設工程見證人員授權書
茌平縣建設工程質量監(jiān)督站：
根據(jù)《山東省建設工程質量監(jiān)測管理規(guī)定》的要求，現(xiàn)授權下列人員對茌平縣安康小區(qū)廉租房18#樓工程施工過程中建筑材料取樣送檢實施見證：
以上見證人員對本工程見證取樣送檢試驗的代表性和真實性負責。
建設單位(章)：
監(jiān)理單位(章)：
__年__月__日
試驗委托合同7
委托單位編號：_________________
委托單位(甲方)：______________集團有限責任公司
項目負責人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
檢測試驗單位(乙方)__________建設工程質量檢測中心
負責人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
建設單位：_________________市__________置業(yè)有限公司
開工日期：_________________
監(jiān)督部門：_________________
竣工日期：_________________
施工單位：_________________集團有限責任公司
取送樣人員：_________________
設計單位：_________________中國__________工程設計建設有限公司
見證單位：_________________市政監(jiān)理公司
見證人：_________________
電話：_________________
工程名稱：_________________市__________區(qū)__________物流園區(qū)_____________大道擋水墻
工程編號：_________________
建筑面積：_________________
結構形式：_________________
層數(shù)：_________________
檢測項目：_________________鋼筋、水泥、粗細骨料、砼、砂漿、磚、防水材料、土工、水暖配件、建筑管材、電器開關、插座、電線、鋁、塑門窗、室內有害氣體檢測、安全防護用品、建筑節(jié)能、市政道路、結構實體檢測。
抽樣制度：_________________抽檢樣品時，必須填寫見證記錄、抽樣記錄，并有施工單位取樣人簽字。
收費標準：_________________執(zhí)行《__________建設工程檢測檢驗收費標準表》
檢驗費用金額：_________________按照此工程試驗委托合同在其工程竣工前據(jù)實結算。
檢測費押金：_________________
其它：_________________
合同簽字蓋章：_________________
年 月 日
試驗委托合同8
委 托 單 位：北京XX公司
受委托單位： 南昌贛建工程質量檢測中心
簽 訂 時 間：________年____月____日
簽 訂 地 點：____市____區(qū)安苑東里三區(qū)10號
根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《建設工程質量檢測管理辦法》(建設部令141號)及____省、____市關于建設工程質量檢測相關的文件等規(guī)定，結合在施工程具體情況，就施工試驗檢驗項目委托。為確保試驗檢驗質量，明確責任，經(jīng)委托方： 北京XX公司(以下簡稱甲方)和受委托方： 北京 (以下簡稱乙方)平等協(xié)商一致，特簽定本合同。
一、工程概況
1、工程名稱： 國家空管系統(tǒng)1501工程游泳池及配套設施精裝修和水處理系統(tǒng)項目
2、工程地點：
3、建筑面積：
4、結構類型：
5、層 數(shù)：
6、結構完成日期：
7、工程竣工日期：
二、試驗檢驗范圍及試驗檢驗資料標準
1、甲方委托乙方對本工程施工的鋼筋原材、水泥、砂、防凍劑、防水材料、磚(砌塊) 等材料進行常規(guī) 及見證 復試檢驗，土工擊實、回填土、鋼筋連接、混凝土強度(標養(yǎng)試塊、同條件試塊、實體試塊)、混凝土抗?jié)B、鋼筋保護層厚度、砂漿強度、回彈、拉拔 等常規(guī) 及見證 試驗檢驗，并提供砂漿配合比。
2、 乙方必須按照《建筑工程資料管理規(guī)程》DB01-51-的要求及時、準確提供試驗檢驗報告，試驗檢驗報告為一式 肆 份。
3、 對上述規(guī)程中沒有具體規(guī)定的試驗檢驗報告表種類，由乙方提供試驗檢驗報告表樣式并征得甲方確認。
三、試驗檢驗費用收取標準及結算方式
中相應單價的 %支付乙方試驗檢測費用。單位公章，經(jīng)與甲方試驗人員核對，由甲方試驗人員出具簽字資料，甲方總工程師簽字確認，工程試驗費最終結算資料必須由甲方經(jīng)理確認。
3、甲方每月____日，根據(jù)試驗報告資料出具情況按每月雙方確認試驗費金額的80%支付試驗費，剩余款項在工程竣工驗收并交付齊全所有資料后一個月內付清。
四、甲方的權利與義務
1、按照國家規(guī)范、規(guī)程、標準及有關規(guī)定及要求，對所委托試驗檢驗的樣品試件的代表性、真實性、及時性負責。
2、委托單填寫字跡清楚、內容完整、準確;樣品試件標識清楚、內容完整、準確并與委托單內容一致。
3、本合同有關條款中甲方應負的'責任。
五、乙方的權利與義務
1、按照國家規(guī)范、規(guī)程、標準及有關規(guī)定的要求，對所委托的樣品試件及時進行試驗檢驗。如遇不合格時，乙方應24小時內通知甲方，若因乙方原因延誤工期，乙方需承擔相應的賠償責任。
2、按試驗檢驗標準規(guī)定的時間及時提供試驗檢驗報告，要求內容必須完整、真實、準確、有效并對其負責。如因乙方延誤提供試驗檢驗報告，給甲方正常施工造成的影響，乙方需承擔相應的賠償責任。
3、本合同中有關條款中乙方應負的責任。
六、 違約責任
1、乙方未按照合同履行義務，給甲方造成損失的，應承擔相應的經(jīng)濟責任。
2、甲方逾期付款違約金按欠款部分日萬分之一計算。
七、合同的效力
本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方指定簽訂合同的公章為北京XX公司合同專用章，其它印章一律不具備效力。
本合同未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致對合同條款做出修改或者補充，修改或補充條款須經(jīng)甲方委托代理人簽字并經(jīng)公司經(jīng)營部確認，并加蓋北京XX公司合同專用章后方可生效，補充條款與本合同具有同等效力。
八、其它約定事項
員，收到甲方通知后及時到現(xiàn)場取件及報送合格試驗資料。
九、爭議解決方式
本合同在履行過程中所發(fā)生的任何爭議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商無效時，依法向工程所在地人民法院起訴。
十、附則
本合同壹式伍份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
委托單位名稱： 受委托單位名稱： (蓋章) (蓋章)
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
單位地址： 單位地址：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
傳真： 傳真：
簽定日期：________年____月____日 簽定日期：________年____月____日
試驗委托合同9
甲方：
乙方：
甲方在北大光華管理學院西安分院雅致東方大酒店及室外附屬工程建設中，委托乙方對建筑工程施工中的原材料、半成品、成品進行試驗檢驗工作。
為保障雙方的合法權益，經(jīng)雙方協(xié)商，訂立本協(xié)議書，共同遵照執(zhí)行。
一、甲方委托乙方進行的試驗，由甲方填寫委托單，并經(jīng)監(jiān)理單位見證后進行取樣，交乙方簽認后委托試驗開始，乙方須按甲方委托的試驗項目進行試驗。
二、乙方為甲方提供的試驗報告，紙張規(guī)格為a4，共4份，(打印格式必須符合資料歸檔要求)。
三、甲方現(xiàn)場技術人員在專業(yè)監(jiān)理工程師的見證對抽取的砼(砂漿)樣品進行成型，砼、砂漿試件拆模后應及時養(yǎng)護，同條件試件應與結構實體養(yǎng)護條件相同，并做好測溫記錄。標養(yǎng)砼(砂漿)試件由甲方制作交乙方養(yǎng)護，養(yǎng)護條件要符合國家標準、規(guī)范要求。
四、試驗范圍：水泥物理力學性能檢測;鋼筋(含焊接與機械連接)的力學性能檢驗;砂石常規(guī)檢驗;混凝土、砂漿強度檢驗;抗?jié)B混凝土檢驗;簡易土工試驗;普通混凝土、砂漿配合比;防水卷材、涂料檢驗;混凝土強度現(xiàn)場回彈檢驗;鋼筋保護層厚度檢驗;混凝土預制構件性能檢驗;后置埋件的力學性能檢測;建筑飾面磚粘結強度檢驗;錨桿錨固承載力檢驗等。
1、甲方：(1)負責對試件取樣及送樣;(2)對抽取樣品的代表性負責;(3)甲方有權利對乙方試驗人員的資格及試驗程序進行抽檢。
2、乙方：(1)乙方對甲方委托的試驗，乙方應安排具有相應資格的試驗人員，嚴格按規(guī)范及操作規(guī)程進行試驗操作、對試驗及評定所采用的標準，必須是現(xiàn)行使用的國家標準;(2)乙方為甲方出具的試驗報告要數(shù)據(jù)準確，結論明確。需要在現(xiàn)場進行的'試驗，乙方應及時組織試驗人員到現(xiàn)場配合，以便保證下步工序的順利進行。
七、費用結算方法：
費用：按本工程建筑面積全包價每平米 元。
付款：基礎完工后支付結算價款的30%，主體結構封頂、原位檢測完成并出具檢測報告后支付結算價款的60%，剩余10%待整體工程竣工及所有試驗資料全部交付檔案館后一次性付清。
八、本協(xié)議書未盡事宜，由甲、乙雙方協(xié)商，采取協(xié)議書補充條款的形式執(zhí)行。補充條款與本協(xié)議書具有同等效力。
九、本協(xié)議書一式4份，甲方2份，乙方2份。
十、本協(xié)議書自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方(章)乙方(章)
法人代表：
法人代表：
協(xié)議書簽訂日期： 年 月 日
試驗委托合同10
甲方：_________________
乙方：________________________
xx公司（以下簡稱“甲方”）為合法的藥品生產(chǎn)企業(yè)。___有限公司（以下簡稱“乙方”）為合法的藥品臨床試驗驗證代理公司。依據(jù)《中華人民共和國合同法》、就甲方委托乙方完成__中藥保護延長保護期的臨床試驗研究、臨床試驗組織，臨床試驗資料完善整理、臨床試驗總結提供相關的技術服務，雙方經(jīng)過平等協(xié)商，在真實、充分表達意愿的基礎上，達成以下協(xié)議，并由雙方共同恪守。
一、雙方承擔的責任和義務：
（一）甲方責任和義務：
1、在本合同簽訂后一周內，向乙方提供開展臨床試驗工作必須提供的甲方營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證、GMP證書、藥品批件、質量標準、藥品說明書、產(chǎn)品物價單、藥品檢驗報告共8個文件，并保證以上資料的真實性，且符合國家中保審評要求。
2、根據(jù)臨床試驗方案向乙方（按照方案規(guī)定數(shù)量）無償提供合格的臨床試驗用藥品
3、按合同規(guī)定的付款方式，向乙方支付研究經(jīng)費。
4、根據(jù)臨床試驗進度，甲方定期向乙方派出監(jiān)察員監(jiān)察臨床相關工作。
5、甲方保存抗感膠囊中藥保護延長保護期的臨床研究相關資料以及臨床研究所有的合法文件和原始記錄。
（二）乙方責任和義務：
根據(jù)《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》（GCP）、《中藥品種保護條例》及國家食品藥品監(jiān)督管理局中藥保護品種首保和續(xù)保的有關規(guī)定，在規(guī)定的臨床試驗期限內完成臨床試驗的組織、協(xié)調、監(jiān)查、數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計、提交臨床研究資料等臨床研究工作；完成該品種臨床試驗相對應的適應癥和病例數(shù)并符合國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的該品種續(xù)保的有關臨床研究的要求。具體如下：
1、向甲方提供乙方相應的合法資質，包括營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼及稅務登記證（蓋乙方鮮章）。
2、負責確定臨床試驗參加醫(yī)院和牽頭單位，與醫(yī)院方面簽訂臨床研究合同，支付研究費用。本次組織參與試驗的臨床醫(yī)院應符合新的“中藥品種審評技術指導原則”的規(guī)定。臨床試驗負責單位應為國家藥物臨床試驗機構，參與臨床試驗工作的醫(yī)院資質均為三級甲等醫(yī)院。
2、負責向甲方提供臨床試驗醫(yī)院的相關資質和臨床試驗方案。
3、負責制訂、印刷臨床研究方案、病例報告表、知情同意書。
4、負責任命經(jīng)GCP培訓的監(jiān)查員對臨床研究進行定期的監(jiān)查；確保臨床試驗遵守臨床試驗方案和相關法規(guī)要求；確保試驗資料完整、規(guī)范并可溯源。
5、在甲方保證提供給乙方的該藥品的質量標準和說明書符合國家中保審評要求的前提下，確保該臨床研究資料能通過國家中藥品種保護審評委員會及有關主管部門對中藥保護品種臨床試驗審評和臨床現(xiàn)場核查。
6、負責協(xié)調中保辦和中保審評專家的政府事務，確保甲方取得中保證書。
7、對合作過程中了解或知悉的甲方技術秘密與商業(yè)秘密承擔保密義務，對抗感膠囊臨床研究資料及有關數(shù)據(jù)承擔保密義務，如有泄露甲方有權要求乙方承擔因此造成的一切損失。
8、如果試驗過程中有嚴重不良事件，乙方應及時配合醫(yī)院處理，并及時（含觀察不超過24小時）報告甲方，同時協(xié)助處理相關事項。
9、負責申報資料有關臨床研究部分的補充、修改、完善，且甲方不再另行支付費用。
10、向甲方提供臨床研究全套申報資料及其相應的電子文件，包括牽頭單位及參加醫(yī)院資質證明、臨床試驗方案、各醫(yī)院小結表、統(tǒng)計分析報告、臨床試驗總結報告，以上資料一式六份，并加蓋臨床研究單位公章，且臨床研究資料應有主要研究者和研究負責人的親筆簽名。
11、向甲方提供臨床研究所有的合法文件原件和原始記錄，主要包括編盲記錄、盲態(tài)審核報告、揭盲記錄、臨床監(jiān)察報告、知情同意書、病例報告表、發(fā)藥登記表、各醫(yī)院儀測儀器及正常檢測值范圍表、受試者入選登記表、主要研究者簽名樣張等，以供主管部門的臨床現(xiàn)場核查及甲方存檔。
二、臨床試驗期限：
乙方應在該合同簽訂后并在首款（合同簽訂的七個工作日內）和試驗藥物（合同簽訂后的十個工作日內）及其相關資質材料全部到位之日起，于_年_月_日前完成臨床試驗研究，并將抗感膠囊中藥保護延長保護期的臨床試驗資料（參加醫(yī)院資質證明、臨床試驗方案、各醫(yī)院小結表、統(tǒng)計分析報告、臨床試驗總結報告一式六份）交與甲方。
三、合同費用、支付時間和方式：
甲方付給乙方技術服務費總金額為：__萬元（人民幣____）。具體支付方式如下：
1、在合同簽訂七個工作日內，甲方向乙方支付臨床試驗費總額的25%，__萬元（____）人民幣的前期工作費用；
2、在乙方向甲方提供甲方、乙方、醫(yī)院簽定的三方協(xié)議和臨床試驗方案后的五個工作日內，甲方向乙方支付臨床試驗總費用的20%，_元（_元）人民幣；（累積為總費用45%）；
3、乙方將全套臨床試驗申報資料提供給甲方并經(jīng)中保辦受理后的五個工作日內，甲方向乙方支付臨床試驗總費用的20%，___萬元（__元）人民幣，（累積為總費用的65%）；
4、在乙方通過寧夏區(qū)藥監(jiān)局的臨床試驗現(xiàn)場核查后的五個工作日內，甲方向乙方支付臨床試驗總費用的20%，12、52萬元（壹拾貳萬伍仟貳佰元）人民幣，（累積為總費用的'85%）；
5、甲方收到中藥保護證書后七個工作日內支付剩余的乙方臨床試驗總費用的15%，_元（_）人民幣。甲方支付每一筆款后，乙方應在一個月內向甲方出據(jù)金額相等的發(fā)票。
四、合同執(zhí)行與賠償：
1、由于乙方提供的臨床研究申報資料不能通過中藥保護品種審評，導致甲方抗感膠囊中藥保護續(xù)保申請失敗，乙方應承擔全部責任，并按合同總金額賠償甲方（將甲方支付給乙方的所有臨床費用退還給甲方）。
2、中藥保護品種評審中如發(fā)生補充臨床研究資料的情況，乙方在相關部門要求補充資料期限的時間內完成臨床資料補充的工作。
3、乙方臨床試驗研究時間若超過臨床研究完成時限，其超出時間按每天20_元向甲方支付違約金，違約金可在未支付的尾款中扣除。
4、在臨床試驗中，如果出現(xiàn)嚴重不良反應，乙方應及時報告申辦方（含觀察時間24小時內），由研究方和甲乙雙方協(xié)商解決不良反應的問題，費用由甲方承擔。
五、臨床試驗研究資料及成果的所有權歸屬全部歸甲方所有，乙方不得私藏，如有發(fā)現(xiàn)，甲方有權要求賠償。
六、合同的終至
合同執(zhí)行期間遇國家政策調整和不可抗力因素影響，雙方協(xié)商終至合同執(zhí)行。本合同所指不可抗力因素，除法律規(guī)定情形之外，還包括以下情形：如國家政策、法規(guī)調整、重大突發(fā)流行疾病發(fā)生等原因影響醫(yī)院不能正常開展的臨床研究工作；國家政策、瘟疫、毀滅性地震、重大臺風水災的發(fā)生和影響，乙方為此不承擔相關過錯責任或賠償責任。
七、經(jīng)雙方協(xié)商訂立的附加條款將作為本協(xié)議的組成部分，具有同等的法律效力。
八、爭議的解決辦法：
本合同條款和未及條款如發(fā)生爭議，雙方友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
九、其他：
本合同一式肆份，用中文書寫，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)貳份，經(jīng)雙方單位和其法定代表人蓋章簽字后即生效，且每份具有同等的法律效力，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
試驗委托合同11
合同編號：
甲方(委托人)：
乙方(檢測機構)：
檢測機構編號：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑工程資料管理規(guī)程》、《云南省建設工程質量檢測管理規(guī)定》等法律法規(guī)的`規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實守信的原則，甲乙雙方就本建設工程檢測事宜協(xié)商一致，簽訂本合同。
第一條：工程概況
1.1工程名稱：大唐丘北趕馬路風電場道路工程
1.2工程地點：丘北縣舍得鄉(xiāng)
1.3結構類型：級配碎石基層、泥結碎石路面
1.4監(jiān)督單位：中國水利水電建設工程咨詢中南公司云南丘北趕馬路風電工程監(jiān)理部
1.5開工日期：
1.6其它：
第二條：檢測項目
甲方委托乙方的檢測項目：
原材料檢測□壓實度檢測□彎沉檢測
砼、砂漿強度檢測□砂漿配比試驗□砼配比試驗
其它：
第三條爭議的解決方式
雙方發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決，或向有關部門申請調解;也可向當?shù)胤ㄔ哼M行起訴。
第四條附則
本合同自雙方簽字或者蓋章之日起生效。本合同一式二份，甲方執(zhí)一份，已方執(zhí)一份。
甲方：(蓋章)
乙方：(蓋章)
法定代表人：
法定代表人：
聯(lián)系人：
聯(lián)系人：
聯(lián)系人手機：
聯(lián)系人手機：
合同訂立時間：
試驗委托合同12
委 托 單 位：xxx有限公司
受委托單位： xxx檢測中心
簽 訂 時 間：20xx年4月10日
簽 訂 地 點：北京市朝陽區(qū)安苑東里三區(qū)10號
根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《建設工程質量檢測管理辦法》(建設部令第141號)及江西省、南昌市關于建設工程質量檢測相關的文件等規(guī)定，結合在施工程具體情況，就施工試驗檢驗項目委托。為確保試驗檢驗質量，明確責任，經(jīng)委托方： 北京城建十建設工程有限公司(以下簡稱甲方)和受委托方： 北京 (以下簡稱乙方)平等協(xié)商一致，特簽定本合同。
一、工程概況
1、工程名稱： 國家空管系統(tǒng)“1501”工程游泳池及配套設施精裝修和水處理系統(tǒng)項目。
2、工程地點：
3、建筑面積：
4、結構類型：
5、層 數(shù)：
6、結構完成日期：
7、工程竣工日期：
二、試驗檢驗范圍及試驗檢驗資料標準
1、甲方委托乙方對本工程施工的鋼筋原材、水泥、砂、防凍劑、防水材料、磚(砌塊) 等材料進行常規(guī) 及見證 復試檢驗，土工擊實、回填土、鋼筋連接、混凝土強度(標養(yǎng)試塊、同條件試塊、實體試塊)、混凝土抗?jié)B、鋼筋保護層厚度、砂漿強度、回彈、拉拔 等常規(guī) 及見證 試驗檢驗，并提供砂漿配合比。
2、 乙方必須按照《建筑工程資料管理規(guī)程》DBJ01-51-20xx的要求及時、準確提供試驗檢驗報告，試驗檢驗報告為一式 肆 份。
3、 對上述規(guī)程中沒有具體規(guī)定的試驗檢驗報告表種類，由乙方提供試驗檢驗報告表樣式并征得甲方確認。
三、試驗檢驗費用收取標準及結算方式中相應單價的 %支付乙方試驗檢測費用。單位公章，經(jīng)與甲方試驗人員核對，由甲方試驗人員出具簽字資料，甲方總工程師簽字確認，工程試驗費最終結算資料必須由甲方經(jīng)理確認。
3、甲方每月25日，根據(jù)試驗報告資料出具情況按每月雙方確認試驗費金額的'80%支付試驗費，剩余款項在工程竣工驗收并交付齊全所有資料后一個月內付清。
四、甲方的權利與義務
1、按照國家規(guī)范、規(guī)程、標準及有關規(guī)定及要求，對所委托試驗檢驗的樣品試件的代表性、真實性、及時性負責。
2、委托單填寫字跡清楚、內容完整、準確;樣品試件標識清楚、內容完整、確并與委托單內容一致。
3、本合同有關條款中甲方應負的責任。
五、乙方的權利與義務
1、按照國家規(guī)范、規(guī)程、標準及有關規(guī)定的要求，對所委托的樣品試件及時進行試驗檢驗。如遇不合格時，乙方應24小時內通知甲方，若因乙方原因延誤工期，乙方需承擔相應的賠償責任。
2、按試驗檢驗標準規(guī)定的時間及時提供試驗檢驗報告，要求內容必須完整、真實、準確、有效并對其負責。如因乙方延誤提供試驗檢驗報告，給甲方正常施工造成的影響，乙方需承擔相應的賠償責任。
3、本合同中有關條款中乙方應負的責任。
六、 違約責任
1、乙方未按照合同履行義務，給甲方造成損失的，應承擔相應的經(jīng)濟責任。
2、甲方逾期付款違約金按欠款部分日萬分之一計算。
七、合同的效力
本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方指定簽訂合同的公章為“北京城建十建設工程有限公司合同專用章”，其它印章一律不具備效力。
本合同未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致對合同條款做出修改或者補充，修改或補充條款須經(jīng)甲方委托代理人簽字并經(jīng)公司經(jīng)營部確認，并加蓋“北京城建十建設工程有限公司合同專用章”后方可生效，補充條款與本合同具有同等效力。
八、其它約定事項
員，收到甲方通知后及時到現(xiàn)場取件及報送合格試驗資料。
九、爭議解決方式
本合同在履行過程中所發(fā)生的任何爭議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商無效時，依法向工程所在地人民法院起訴。
十、附則
本合同壹式伍份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
委托單位名稱： 受委托單位名稱： (蓋章) (蓋章)
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
單位地址： 單位地址：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
傳真： 傳真：
簽定日期：20xx年4月10日 簽定日期：20xx 年4月8日
試驗委托合同13
甲方(委托人)：
乙方(檢測機構)：
檢測機構編號：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑工程資料管理規(guī)程》、《北京市建設工程質量檢測管理規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實守信的.原則，甲乙雙方就本建設工程檢測事宜協(xié)商一致，簽訂本合同。
第一條：工程概況
1.1工程名稱：
1.2工程地點：
1.3結構類型：
1.4監(jiān)督單位：
1.5開工日期：
1.6其它：
第二條：檢測項目
甲方委托乙方的檢測項目：
見證取樣檢測□主體結構工程檢測□地基基礎工程檢測□鋼結構工程檢測□建筑幕墻工程檢測□室內環(huán)境檢測□其它：
第九條爭議的解決方式
雙方發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決，或向有關部門申請調解;也可向
當?shù)胤ㄔ哼M行起訴。
第十條附則
本合同自雙方簽字或者蓋章之日起生效。本合同一式二份，甲方執(zhí)一份，已方執(zhí)一份。
甲方：(蓋章)甲方：(蓋章)住所：住所：
法定代表人：法定代表人：委托代表人：委托代表人：
開戶銀行：開戶銀行：賬號：賬號：
郵政編碼：郵政編碼：單位電話：單位電話：
傳真：傳真：聯(lián)系人：聯(lián)系人：
聯(lián)系人手機：聯(lián)系人手機：
合同訂立時間：___年___月___日合同訂立地點：
試驗委托合同14
委托單位：（以下簡稱甲方）______________________________
施工單位：（以下簡稱乙方）______________________________
甲方近期施工任務重，無法及時完成施工臨時用電工程電氣工作，特請乙方對該工程進行電氣試驗。為明確雙方在施工過程中的權利、義務和經(jīng)濟責任，經(jīng)雙方充分協(xié)商，同意簽訂本合同。
第一條：工程概況
1、工程名稱：__________________
2、工程地點：__________________
3、工程內容：__________________
4、工程工期：本工程定
第二條：工程承包范圍及決算依據(jù)
1、工作范圍：電壓等級為1kV以上及35kV以下，高壓開關柜、變壓器、電纜等配電設施
2、工程結算依據(jù)：
（1）本工程預算、結算根據(jù)：費用構成及計算標準：
①閩建筑〔20_〕103號關于頒發(fā)《全國統(tǒng)一安裝工程定額福建省單位估價匯總表》（20_版）的通知；
②建設工程人工預算單價：根據(jù)閩建筑[20_]15號文件《關于調整建設工程人工預算單價的通知》；
③定額采用：《第二冊·電氣設備安裝工程》、《福建省建筑安裝工程費用定額》（20_版）及閩建筑〔20_〕4號文件福建省建設廳關于調整《福建省建筑安裝工程費用定額》（20_版）安全文明施工取費標準和使用方法的通知。
3、決算方式：采取以預算代結算方式結算。
第三條：工程款撥付及結算
1、在合同簽訂之日起的`二天內，甲方向乙方支付調試貳仟伍百零叁元整（小寫）￥：2503.0元，一次性付清。
2、乙方收到測試費及甲方提供了具備試驗條件并書面通知乙方后，在七個工作日內完成試驗。
3、甲方負責試驗人員、設備及器具的車輛運輸及現(xiàn)場試驗配合工作。
第四條：糾紛解決辦法
本合同未盡之處，可參照《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規(guī)并由雙方協(xié)商作出補充規(guī)定，補充規(guī)定與本合同具有同等的效力。協(xié)商不成時，可向合同簽訂人民法院提請訟訴。
第五條：本合同壹式肆份，甲方持壹份，乙方持叁份。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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