工傷認定申請書

時間：2023-04-22 16:04:12 秀雯申請書

工傷認定申請書（精選20篇）

　　在這個高速發展的時代，申請書與我們的關系越來越密切，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。什么樣的申請書才是合理的呢？以下是小編收集整理的工傷認定申請書，希望對大家有所幫助。

工傷認定申請書（精選20篇）

　　工傷認定申請書 1

　　申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx，法定代表人：xxx任xx職務聯系電話：xxxxxx

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年x月x日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽字)：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請書 2

　　申請人：xxx，男，20xx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號碼：xxxx，聯系電話：xx。

　　申請事項：請求依法認定申請人于20xx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經過：

　　20xx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxx與xxx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為死亡。

　　根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

　　特此申請!

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請書 3

　　申請人：王x 性別：男身份證號碼：家庭住址：

　　聯系電話：131xxxxx

　　用人單位：單位地址：法人代表：

　　單位聯系電話：

　　請求事項：

　　申請認定xx年xx月x日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　20xx年7月20日15時許，王x在工作時受傷（具體描述受傷經過）

　　根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王x所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請書 4

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx 職務：xxx

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于20xx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽字)：xx

　　申請日期：20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請書 5

　　申請人：代xx，女，xx日出生，漢族，住址：聯系電話：

　　被申請人：住址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

　　事實和理由：

　　xx年7月8日9時左右，代xx在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時的.工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代xx被迅速送往醫院治療。

　　住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請書 6

　　申請人：嚴x，性別男，xx年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部。

　　身份證號碼：42109xxxxxx8。嚴x，男，xx年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210811xxxx634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴x在20xx年9月26日的'死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由xx年xx月xx日，申請人哥哥嚴x在被申請人正升公司承包的工地務工，xx月xx日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王x讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴x死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴x死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請書 7

市勞動局領導：

　　我叫xx，女，xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救，范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的.經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　申請人(簽字)：xx

　　20xx年xx月xx 日

　　工傷認定申請書 8

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請書 9

　　申請人：xxx 性別：女年齡：歲

　　單位：職業：

　　住址：xxxxx市xxx區xxx小區 120 幢 35號

　　被申請人：xxxxx市勞動和社會保障局

　　地址：xxxxx 市 xxx 路 x 號

　　法定代表人：xxx 職務：

　　申請人因不服被申請人xx年x月xx日作出的《工傷認定結論通知書》（20xxx勞工傷認326號）具體行政行為，向xxxxx市xx提復議申請，要求撤銷該具體行政行為。

　　事實及理由：

　　我丈夫王xx系xxxxx市xx公司職工，x年x月被借調至xxxxx市xxx區xxxx單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在xxxx單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，xxxxx市人民醫院現場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發腦干出血、蛛網膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，xxxx單位、xx公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王xx于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦干大量出血。

　　xx公司于20xx年3月30日向xxxxx市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王xx在工作中突發疾病，經搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。

　　我認為xxx市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：

　　一、王xx系在xxxx單位工作崗位發病，屬于工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言為證；

　　二、王xx突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院后，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。

　　因此我認為：王xx符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。

　　王xx的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王xx在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王xx沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的`積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王xx發病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。

　　勞動法律規范所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王xx的妻子，我申請xxxxx市xx撤銷xxxxx市x年x月x日作出的（20xx）x勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請書 10

　　申請人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25號法定代表人：xxx，職務：總經理。

　　被申請人：xx市人力資源和社會保障局，地址：xx市市府路9號，負責人：xxx，職務：局長。

　　申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向xx市xx提復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)。

　　事實及理由：

　　xxx于20xx年1月21日向被申請人xx市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人xx市xxxx有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。

　　xx市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現場目擊證人的`電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據，申請人xx市xxxx有限公司認為xx市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下：

　　現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講，很明顯屬于證人證言，xx市人力資源和社會保障局若采納本證據認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真偽、證言證言真偽，且眾所周知錄音證據由于其自身的特點，錄音證據被剪接、剪輯或者偽造的概率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作為證據被采信。據此，申請人認為xx市人力資源和社會保障局直接以一份未經核實的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據不足的”的情形，行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。

　　綜上，懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請書 11

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxxx

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人哥哥xxx在 xx年9月 26 日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥xxx在被申請人正升公司承包的`工地務工， 20xx年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨車（新 G56200 東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機xx讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成xxx死亡。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥xx死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請書 12

　　申請人：xxx

　　被申請人：xxx

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉xx是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉xx于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉xx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應。

　　住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于xx年xx月xx日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

xxx

日期：20xx年x月x日

　　工傷認定申請書 13

　　申請人：xx，性別，x年x月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。

　　被申請單位：x公司，地址：xxxx

　　法定代表人：xx任x職務

　　聯系電話：xxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年x月x日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費x元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽)：xxx

　　20xx年x月x日

　　工傷認定申請書 14

　　申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xx。

　　被申請人：xxxx

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　職務：xx

　　地址：xx

　　電話：xx

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥xxxx在xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥xxxx在被申請人正升公司承包的'工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機xxxx讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成xxxx死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥xxxx死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請書 15

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請書 16

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：

　　依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日