離婚民事起訴狀

時間：2024-10-28 11:29:13 起訴狀

[精]離婚民事起訴狀

離婚民事起訴狀1

　　民事起訴狀

[精]離婚民事起訴狀

　　原告：，男/女，x年月xx日生，x族，……（寫明工作單位及職務），住xx市x區xx小區單元x號，電話：。

　　被告：，女/男，x年月xx日生，x族，……（寫明工作單位及職務），住xx市x區xx小區單元x號，電話：。

　　訴訟請求

　　一、依法分割原被告婚姻存續期間的夫妻共同財產；

　　二、本案訴訟費、訴訟財產保全費等費用由被告承擔。

　　事實和理由

　　原被告于x年月通過介紹認識，x年月xx日在xx區民政局登記結婚；x年月xx日原被告雙方協議一致在xx區民政局登記離婚（判決離婚：經xx區人民法院判決離婚，但未對雙方債權債務做分割。）

　　（協議離婚：列明離婚協議中對于財產分割的`約定及被告未履行離婚協議的事實；訴訟離婚：列明可分割的債權債務情況）

　　（列明被告在離婚中過錯；列明被告未按照離婚協議履行的過錯）

　　綜上，且原離婚協議內容合法有效，被告亦應履行離婚協議書內容。但被告未按協議履行導致雙方矛盾激化，嚴重影響原告，為維護原告合法財產權，理應對上述財產依法分割，由于在本案中被告具有重大過錯，按民法典及相關司法解釋規定，原告要求獲得未分割夫妻共同財產的%。請人民法院判如所請。

此致

　　xx市xx區人民法院

　　具狀人：

20xx年xx月xx日

離婚民事起訴狀2

　　原告：_________________，女，漢族，_______________年9月16日出生，身份證號：______________，住____，電話________________。

　　被告：______________，男，漢族，_______________年1月20日出生，身份證號：_______________，住____，郵政編碼400050。

　　被告：_________________

　　訴訟請求

　　1、請求判令被告償還原告借款本金________________元及利息_______________元(從借款到期日至付清日的利息)，共計__________元。

　　2、本案訴訟費由被告承擔。

　　事實及理由

　　二被告系夫妻關系。

　　______年____月____日，被告因急需用錢，向原告借款________________元，雙方約定______年____月____日之前還清。到期后，經原告多次催收未果，現訴至貴院，請求依法判決。

此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

離婚民事起訴狀3

　　原告：xxx，性別xxx，xx年xx月xx日出生（出生日期），身份證號xxxxxx，職業xxx，民族xxx，住所為xxxxxx（戶籍地址），法律文書送達地址為xxxxxx，聯系電話為xxxxxx（手機號）。

　　委托訴訟代理人：xxx，聯系電話xxxxxx

　　被告：xxx，性別xxx，xx年xx月xx日出生（出生日期），身份證號xxxxxx，職業xxx，民族xxx，住所為xxxxxx（戶籍地址），法律文書送達地址為xxxxxx（收件地址），聯系電話為xxxxxx（手機號）。

　　委托訴訟代理人：xxx，聯系電話xxxxxx

　　訴訟請求：

　　一、判令準予原被告離婚；

　　二、判令婚生xxx（兒子/女兒及姓名）由xxx（原告/被告）撫養，xxx（被告/原告）xxx（一次性/每月/其他）向xxx（原告/被告）支付xxxxxx（金額）；

　　三、判令位于（房屋具體地址，具體到房號）的房產歸（原告/被告）所有；

　　四、判令xxx（車牌號）號牌xxxxxx（品牌+型號）xxxxxx車輛歸xxx（原告/被告）所有；

　　五、判令被告承擔本案的訴訟費用。

　　事實與理由：

　　原被告于xx年xx月xx日（相識日期）相識，并于xx年xx月xx日（登記結婚日期）登記結婚，于xx年xx月xx日（一胎出生日期）生育了（兒子/女兒及姓名）。

　　現因（離婚原因）導致原被告感情破裂，已無和好的.可能。

　　因此，原告依據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國民事訴訟法》等相關規定向貴院提起訴訟，請法院判如所請。

此致

　　xxx市xxx區人民法院

　　具狀人（簽字捺手印）：xxx （原告姓名）

　　20xx年xx月xx日

離婚民事起訴狀4

　　原告：___，女，出生___，漢族，無職業，現住__市某區，電話：

　　被告：___，男，出生___，漢族，個體，現住址同原告。電話：

　　訴訟請求

　　一、堅決要求與被告離婚；

　　二、婚生女___歸原告監護撫養，由被告一次性給付撫養費；

　　三、依法分割夫妻共同財產；

　　事實與理由

　　我與被告于１９８７年經人介紹相識，１９９１年結婚。婚生一女____，１９９２年１月２８日出生，現就讀于某中學。

　　我與被告結婚初期感情尚可，結婚半年后，因性格原因及生活瑣事雙方經常吵架，原告多次遭到被告打罵。為此我曾于２００４年１１月份起訴離婚，經法院２００４年１２月份調解結案。此后，我與被告一直分居，加上以前分居的時間，已連續長達４２個月，雙方感情仍沒有任何改善。

　　以上事實足以說明我們夫妻感情確已破裂，夫妻關系名存實亡。維持這樣的'夫妻關系，雙方都痛苦，對正在高中就讀的孩子成長更不利。另外，被告多年來一直不負家庭責任，在從事個體飯店經營收入很高，但從未向家中交付，并有意隱瞞收入，而且其居住地點也不固定。婚姻存續期間尚且如此，如果離婚判決其分期給付子女撫養費，將會是一紙空文，根本無法執行。所以我要求被告一次性給付撫養費。綜上，請人民法院支持原告訴訟請求，維護我及女兒的合法權益。

起訴人：

　　___年___月___日

離婚民事起訴狀5

　　原告：_________ ，男， _____ 年 _______ 月 __________ 日出生，漢族，住 ______________ 。身份證號碼：_______________ 聯系電話：__________

　　被告：_________ ，女，______ 年 _________ 月 )__________ 日出生，漢族，住 _____________ 。身份證號碼：____________________ 聯系電話：___________

　　訴訟請求：

　　1、請求法院依法判決原被告離婚;

　　2、請求法院依法判決婚生女(子)_________(______年______月________日出生)歸原告撫養，被告每月支付_______元撫養費至婚生女(子)__________年滿十八周歲止。

　　3、依法分割共同財產;

　　4、訴訟費由被告負擔。事實與理由__________年__________月份左右，原被告自由戀愛確定男女朋友關系。_______年________月_________日，在_________市___________區民政局辦理結婚登記，_________年_______月________日生育一女(子)，取名_________。原被告婚前了解不深，感情基礎薄弱，婚后雙方由于性格不合，經常爭吵，在婚生女(子)出生后，在諸多事情上，雙方之間的分歧加劇，矛盾愈演愈烈，夫妻感情卻已破裂，無法繼續共同生活。綜上所述，原告現依據《民法典》、《民事訴訟法》等相關規定，向貴院提起訴訟，望貴院判如所請。

　　此致___________區人民法院

　　具狀人：

　　_________年________月_______日

離婚民事起訴狀6

　　原告：_________________姓名，性別，出生年月，民族，籍貫(可省略)，職業，工作單位和住址，聯系方法。

　　被告：_________________姓名，性別，出生年月，民族，籍貫(可省略)，職業，工作單位和住址，聯系方法。

　　訴訟請求:

　　1、判決原、被告離婚;

　　2、依法分割夫妻共同財產;

　　3、婚生女(子)由原(被)告撫養，被(原)告支付撫養費。

　　事實和理由：_________________

　　(在此敘述離婚的.事實和理由，包括何時結婚，婚姻基礎，婚后感情，夫妻感情破裂的事實和原因，夫妻共同財產有哪些，孩子多大等。)

　　根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規定特提起訴訟，請依法判決。

此致

　　人民法院

　　具狀人：_________________

　　20_年_月_日

　　附：_________________1、本狀副本一份;

　　2、證據材料一部。

離婚民事起訴狀7

　　原告楊xx，女，197x年6月28日出生，漢族，住……。

　　被告王xx，男，197x年6月6日出生，漢族，住……。

　　訴訟請求：

　　1、判令原告與被告離婚;

　　2、原被告持有的財產歸各自所有;

　　3、本案一切訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由：

　　被告祖籍山東省青島市，20xx年1月我和被告在青島相識，后來通過電話聯系，相互了解了一些情況，被告婚前到我家所在地xx兩次。20xx年8月，雙方在xxx市民政局辦理結婚登記，10月在xx舉行婚禮，12月我隨被告一起去了臺灣。

　　由于婚前雙方接觸了解較少，我被被告花言巧語所蒙騙，到達臺灣后，被告的真正面目才暴露出來。被告王正作無職業，整天無所事事，好逸惡勞，我和他父母一勸他，就遭到他的辱罵和毆打。被告王正作素質低下，脾氣暴躁，經常喝酒鬧事，三天兩頭無故打我、罵我;此外，被告王正作道德極其敗壞，采取卑劣的手段，對我進行肉體和精神上的折磨，使我不堪忍受。20xx年6月，由于無法忍受被告的非人折磨，我回到了xx.第三天，就遭到被告王正作的電話恐嚇，讓我一星期內回到臺灣，否則到大陸讓我全家不得安寧，家人頓時陷入恐慌。

　　原告認為，原告對被告的人品、素質等各方面缺少了解，原被告之間婚前相互了解少、感情基礎差;婚后被告對原告非打即罵，想方設法折磨原告，毫無夫妻感情可言，使原被告本來就比較脆弱的'感情徹底破裂!

　　為維護原告婚姻自由和人身自由權利不受侵犯，特依據《中華人民共和國婚姻法》和《中華人民共和國民事訴訟法》的有關規定向貴院提起訴訟，請依法裁判，維護原告的合法權益!

　　此致

　　xxx市中級人民法院

　　起訴人：楊xx

　　二○○x年六月二十日

離婚民事起訴狀8

　　原告：xxx，女/男，（民族），xx年xx月xx日生，住xx市xx區xx路xx號xx房，電話：……

　　被告：xxx，女/男，（民族），xx年xx月xx日生，住xx市xx區xx路xx號xx房，電話：……

　　訴訟請求

　　一、判決原告與被告離婚；

　　二、婚生兒子xxx由原告撫養，被告一次性支付撫養費萬元給原告（從年月起至年月止，按每月元計）；

　　三、xx市xx區xx路xx號xx房所有權歸原告所有，其他財產依法分割（見清單）。

　　事實和理由

　　（陳述支持訴訟請求的事實和理由）

　　原告于xx年x月經人介紹與被告認識，見過一面后，在父親之令、媒妁之言的撮合下，于同年xx月xx日到xx鎮人民政府領取結婚證。xx年xx月xx日生下兒子xxx。

　　由于婚前雙方缺乏了解，感情基礎薄弱，雙方學識、生活環境和生活習慣不同，尤其是被告有非常嚴重的大男子主義、性格暴躁，對原告經常惡言惡語。婚后不到二年，被告更是尋找借口在外租房另居，長年不歸家。自此以后，我與被告便過上牛郎織女式的分居生活。結婚這么多年以來，我們沒有正常的夫妻生活，我沒有體會到夫妻之間的互相照顧，也沒有體會到夫妻之間的關愛和家庭的幸福。其實我所希望的只是家庭的一點點溫暖。但是，累了，只有自己默默承受；苦了，無人知曉；病了，自己照顧自己；受了委屈，沒人可以傾訴和理解。照料兒子，都是我一個人獨力承受。

　　在分居期間被告也極少過問本人的`情況，偶爾歸家對我也是漠不關心，彼此積怨，沒有溝通，致夫妻感情日益淡薄。更令人傷心的是，被告在外還沾花惹草，與他人有不正當的男女關系，沒有盡到夫妻之間應有的忠實義務，嚴重傷害了夫妻感情。

　　由于無法忍受這種沒有感情、沒有溫暖的夫妻生活，我曾于年月提出協議離婚，雙方雖然均認為沒有和好可能，但被告卻不同意離婚。而經實踐證明，夫妻雙方分居多年，性格不合，更因被告不履行夫妻之間互相忠實、互相尊重的義務，致使夫妻感情完全破裂、毫無和好可能。沒有感情和關懷的婚姻是不道德的婚姻，因原、被告雙方沒有感情基礎，且分居多年，再繼續共同生活下去已沒有意義，因而理當結束這段婚姻。

　　兒子xxx一直與原告生活，從小到大一直由原告攜帶，而被告從未關心和照顧兒子的生活，為有利于兒子的健康成長，應保持現狀，繼續由原告撫養為宜。被告現月收入上萬元，且其經常不歸家、無法聯系，因而應一次性支付撫養費元。由于原告收入不多和不穩定，為維護婦女和兒童的合法權益，原告現居住的房屋應判歸原告所有。

　　為此，原告根據《婚姻法》和《民事訴訟法》相關規定向你院提起訴訟，請你院依法判決。

此致

　　xx市xx區人民法院

　　具狀人：xxx

　　xx年xx月xx日

離婚民事起訴狀9

　　原告：，男，年月日出生，漢族，現住市縣鄉(鎮) ，身份證號碼：，聯系方式：。

　　被告：，男，年月日出生，漢族，現住市縣鄉(鎮) ，身份證號碼：，聯系方式：。

　　訴訟請求：

　　一、判決原告與被告離婚;

　　二、婚生兒子/女兒由原告撫養，被告一次性支付撫養費元給原告【或者表述為：被告每月支付撫養費元至兒子/女兒年滿18周歲止;

　　三、市區路號房所有權歸原告所有，車牌為號型號的小型汽車歸原告所有，其他 .

　　四、本案訴訟費由被告負擔。

　　事實和理由：

　　原告于年月 (自由戀愛/經人介紹)與被告相識，于年月日領取結婚證。年月日生下。

　　由于婚前雙方缺乏了解，感情基礎薄弱，雙方生活習慣不同，被告性格暴躁，對原告經常惡言惡語。婚后不到年，被告 (感情破裂原因)。結婚至今，彼此積怨，沒有溝XX，致夫妻感情日益淡薄。被告在外與他人有不正當的男女關系，沒有盡到夫妻之間應有的忠實義務。

　　經實踐證明，夫妻雙方分居多年，性格不合，更因被告不履行夫妻之間的義務且，繼續共同生活下去已沒有意義，夫妻感情完全破裂、毫無和好可能，理當結束這段婚姻。

　　婚生兒子/女兒歲，一直與原告生活，從小一直由原告照顧，而被告從未關心和照顧兒子的生活，為有利于 (兒子/女兒)的健康成長，應保持現狀，繼續由原告撫養為宜。原告收入不多和不穩定，為維護原告和兒童的'合法權益，原告現財產應判歸原告所有。至此，夫妻感情已徹底破裂，再無和好可能，為此，根據《民法典》和《民事訴訟法》相關規定具狀前來，懇請人民法院準予原告的訴訟請求。

　　此致

　　人民法院

具狀人：

　　年月日

離婚民事起訴狀10

　　原告：張小三，男，1985年1月7日出生，漢族，公司職工，住所地：廣西貴港市港北區中山路1號，聯系電話：110119

　　被告：李四娘，女，1986年3月8日出生，漢族，公司職工住所地：廣西貴港市港北區中山路1號，聯系電話：110119

　　訴訟請求：

　　1、請判令原、被告離婚；

　　2、婚生女兒由原告撫養，由被告支付300元撫養費；

　　3、承擔共同債務、共同財產依法分割；

　　4、本案訴訟費用共同承擔。

　　事實與理由：

　　原、被告年經父母介紹相識，經過短暫接觸后，為了單位分房需要，在沒有深入了解的'情況下領取了結婚證。婚后，被告在日常生活中對原告漠不關心，對原告一直缺乏感情。原告在婚后對家庭生活投入全部精力，全力照顧孩子，孩子入學都由原告接送，特別是在共同生活中，被告從來都沒有就共同生活與原告進行商量，家庭生活一貫自作主張。婚生女兒 20xx年10月5日出生，日常生活一直由原告及原告父母照顧。原告認為雙方之間的夫妻關系名存實亡，只有一紙婚姻證書，而從來沒有夫妻關系的實質內容，繼續維持這種夫妻關系對原告來說是一種嚴重的精神痛苦。

　　綜上所述，原、被告之間婚前沒有感情基礎，婚后又沒有建立起夫妻感情，也沒有和好的可能，依據《婚姻法》第32條之規定，向貴院起訴，請依法判如訴請，以維護原告之合法權益。

　　此致

貴港市港北區人民法院

　　具狀人（起訴人）：張小三

　　年月日

離婚民事起訴狀11

　　原告：，男/女，x年月xx日生，x族，……（寫明工作單位及職務），住xx市x區xx小區單元x號，電話：。

　　被告：，女/男，x年月xx日生，x族，……（寫明工作單位及職務），住xx市x區xx小區單元x號，電話：。

　　訴訟請求

　　一、判決原告與被告離婚；

　　二、婚生兒子由原告撫養，被告支付撫養費x元，一并處理探視權；

　　三、依法分割夫妻共同財產及債權債務；

　　四、本案訴訟費用由被告承擔。

　　事實和理由

　　原被告于x年月通過介紹認識，x年月xx日在x區民政局登記結婚，雙方均為初婚。x年月xx日生一子（女），現年x歲。

　　（列明感情破裂的主要原因及表現）

　　（列明子女撫養情況及要求撫養的理由、要求對方支付撫養費數額及探視權）

　　（列明夫妻共同財產及債權債務情況）

　　綜上，原告根據《民法典》和《民事訴訟法》相關規定向貴院提起離婚訴訟，請貴院依法判決！

此致

　　xx市xx區人民法院

　　具狀人：

　　20xx年xx月xx日

離婚民事起訴狀12

　　原告xx，性別，民族，出生年月，文化程度，職業，家庭住址，身份證號：xxxxx，聯系電話：xxxxx。

　　法定代理人xx（系原告的父親或母親），性別，民族，出生年月，文化程度，職業，家庭住址，身份證號：xxxxx，聯系電話：xxxxx。

　　被告人xx（系原告的父親或母親），性別，民族，出生年月，文化程度，職業，家庭住址，身份證號：xxxxx，聯系電話：xxxxx。

　　案由撫養費糾紛

　　訴訟請求

　　1、判令被告向原告支付欠付撫養費元（撫養費暫計算至起訴之日，之后撫養費計算至判決下達之日）；

　　2、判令被告從判決下達之日起每月向原告支付撫養費元；

　　3、本案的'訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由

　　原告系被告親生女兒。20xx年xx月xx日，被告與原告之母因感情不和協議離婚，原告由母親撫養，被告每月支付撫養費元。原告母親的收入有限，一直未再婚，獨自承擔原告的撫養費用非常困難。原告的母親多次向被告主張支付撫養費，被告拒不支付。為維護原告合法權益，特訴至人民法院，請求支持原告的訴訟請求。

此致

　　xxxxx人民法院

　　具狀人：xxxxx

　　20xx年xx月xx日

離婚民事起訴狀13

　　原告：姓名___，性別___，出生___年___月___日，工作單位___，職務___，住所地___，聯系方式___，身份證號___。

　　被告：姓名___，性別___，出生___年___月___日，工作單位___，職務___，住所地___，聯系方式___，身份證號___。

　　案由：離婚糾紛

　　訴訟請求：

　　一、請法院準許雙方離婚；

　　二、婚生子_________由原告撫養，被告每月支付撫養費3000元；

　　三、依法分割夫妻共同財產；

　　四、訴訟費由雙方分擔。

　　事實與理由：

　　原告被告相識過程，何時登記結婚，婚生子何時出生。

　　原被告婚前婚后感情如何，出現什么情況導致夫妻感情破裂。

　　綜上所述，原告認為雙方感情卻已破裂，現依據民事訴訟法的相關規定，訴至法院，請求法院判如所請。

此致

　　___市___區人民法院

具狀人：

　　___年___月___日

離婚民事起訴狀14

　　當事人情況：

　　原告：王某，女，19XX年XX月XX日出生，漢族，現住XX市某某路某某號，電話：

　　被告：李某，男，19XX年XX月XX日出生，漢族，現住XX市某某路某某號，電話：

　　訴訟請求：

　　1、請判令原、被告離婚;

　　2、婚生兒子由原告撫養，由被告支付撫養費;

　　3、共同財產依法分割，共同債務依法承擔（具體見清單）。

　　事實與理由：

　　原、被告1998年經人介紹相識，經過短暫接觸后，為了單位分房需要，在沒有深入了解的情況下領取了結婚證。結婚初期，被告對原告尚可，但隨著時間的推移，被告多疑、粗暴、大男子主義的'品性開始顯現。婚后不到半年，對原告抬手即打、張嘴即罵，家里能拿起來的東西都成為被告發泄毆打的工具，多次造成原告身體軟組織挫傷、骨折（見醫院治療證明），原告傷心之極，本想與被告離婚，但擬起訴時才知身懷有孕。原告想有了孩子被告會回心轉意，對原告態度轉變。不料，被告在原告懷孕期間不但不有所收斂，反而變本加勵，竟然對懷孕的原告打罵更甚，在孩子懷孕八個月時差點造成孩子流產，多虧就醫及時才保住了孩子。

　　孩子出生后，被告不是反思悔改、一心為家，反而經常夜宿在外，對原告及孩子不管不問，20xx年底還因賭博、嫖c被公安機關處理，使得原告傷心之極。

　　為了孩子，原告對被告一忍再忍、一讓再讓，但被告卻認為原告軟弱可欺，特別是上個月十五號由于賭博輸錢對原告勸阻，被告大怒，對原告大打出手，將原告打得頭破血流，還用橙子砸原告的背部，造成原告輕傷。

　　為了孩子，為了這個家，原告早已習慣已淚洗面，容忍被告，對被告一讓再讓，希望被告能好好過日子，但無數次的希望無數次的像肥皂泡一樣破滅，現在原告的心早已死，本想尋短見結束這一切，卻又舍不得丟下還嗷嗷待哺的孩子。現在原告已被被告打清醒，原告要結束這一場名存實亡的婚姻，重新開始做人，尋找久違的幸福感覺，尋找作為一個正常女人所期待的溫馨家庭。

　　綜上所述，原、被告夫妻感情早已破裂，故特依《中華人民共和國婚姻法》第32條之規定，向貴院起訴，請依法判如訴請，以維護原告之合法權益。

　　訴狀落款：

天津市南開區人民法院

具狀人：xx

　　xxxx年xx月xx日

離婚民事起訴狀15

　　原告：______，性別：_____，____年____月______日生，____族，籍貫：____，住址：__________，公民身份證號：_________________，聯系電話：__________________。

　　被告：______，性別：_____，____年____月______日生，____族，籍貫：____，住址：__________，公民身份證號：_________________，聯系電話：__________________。

　　訴訟請求：

　　一、解除原告與被告之間的婚姻關系；

　　二、判令婚生子女_____由_____告撫養，________方每月支付撫養費_________元，直至小孩年滿_____周歲止；

　　三、判令依法分割夫妻共同財產、共同債務________元共同承擔；

　　四、判令被告一次性支付離婚損害賠償_____元給_____告；

　　五、判令____告承擔本案的全部訴訟費用。

　　事實與理由：

　　原告與被告于_______年_______月_______日結婚(補辦結婚證日期為_______年_______月_______日)。婚后夫妻感情冷淡，分居兩年，沒有夫妻生活。自________以來我們一直分居，長期沒有夫妻生活，甚至連正常人的生活都沒有，生活苦不堪言。___告的______嚴重地影響了我的生活、身體和工作。過去兩年來，我不僅要承擔繁重的______和______工作，還要照料___告，一年四季沒有休息日，尤其是節假日____________。___告的___給我帶來了沉重的精神負擔，身體狀態也每況愈下。____________給我帶來了沉重的經濟負擔，各種費用先后花去了____________元，為了支付家庭每月的龐大藥費開支，我一直透支身體承擔更多的____________，這樣才勉強維持生活。我的__________________因此受到了很大的'影響。________告的___________及家人亦經常干擾我的生活和工作。________告________以來，其____________胡攪蠻纏，屢屢干擾我的生活和工作。自________告______年______月住院以來就開始______，一直威脅要與我______。________告出院后，________________________等人經常來___________告的工作單位__________________無理吵鬧，提出不合理的要求，甚至數次在上班時阻止我____________。________告家人的行為嚴重地干擾了我的正常生活和工作。

　　綜上所述，為使我能正常生活，安心______，依照《民法典》和《民事訴訟法》等相關法律提起訴訟，原告懇請法院解除與___告之間的婚姻關系，望法院依法判決，判如所請！

　　此致

敬禮！

　　_______________人民法院

　　具狀人：________________

　　______年______月______日

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