家政服務(wù)的勞動合同

時間：2022-11-23 11:35:52 勞動合同

家政服務(wù)的勞動合同

　　隨著法律知識的普及，合同出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，簽訂合同能促使雙方規(guī)范地承諾和履行合作。那么相關(guān)的合同到底怎么寫呢？以下是小編為大家整理的家政服務(wù)的勞動合同，歡迎閱讀與收藏。

家政服務(wù)的勞動合同

家政服務(wù)的勞動合同1

　　根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，同意簽訂本勞動合同。

　　甲方(單位名稱)：_______________住所地：____________

　　法定代表人：____________

　　乙方(姓名)：_________　性別：_________　身份證號碼：_________

　　住所地：_________

　　文書送達地址：____________

　　第一條勞動合同期限

　　1、本合同為有固定期限的勞動合同。合同期限從___年___月___日起至___年___月__日止。

　　2、試用期，自___年___月___日至___年___月___日。

　　3、熟練期(培訓(xùn)期、見習(xí)期)從___年___月___日起至___年___月___日止。

　　第二條工作內(nèi)容及要求

　　乙方安排在________________部門，從事________________工作。

　　甲方可以根據(jù)實際情況，調(diào)整乙方所處的部門、工作任務(wù)、工作地等，乙方應(yīng)接受調(diào)整。

　　乙方須根據(jù)甲方規(guī)定的崗位工作職責(zé)和要求，按時、按質(zhì)、按量完成本職工作。

　　第三條勞動報酬及支付方式與時間

　　1、甲方根據(jù)乙方的工作崗位及工作業(yè)績確定工資報酬，在本單位內(nèi)參照適用同工同酬待遇。

　　2、甲方支付給乙方的月工資不得低于當?shù)卣?guī)定的最低工資。

　　3、甲方按月以現(xiàn)金形式發(fā)放工資，不得無故拖欠。

　　4、甲方在年終時根據(jù)乙方的當年實際業(yè)績、效率、效益、損失、工作態(tài)度等因素考核結(jié)算乙方的獎金。

　　第四條社會保險

　　甲、乙雙方必須依法參加社會保險，按月繳納社會保險費。乙方繳納部分，由甲方在其工資中代為扣繳。

　　第五條勞動紀律

　　甲乙雙方應(yīng)嚴格遵守國家的法律、法規(guī)、規(guī)章和政策。乙方必須遵守甲方依法制定的規(guī)章制度和勞動紀律。

　　第六條勞動合同的解除

　　1、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除本合同;

　　2、乙方有下列情形之一的，甲方可以隨時解除本合同

　　(1)在試用期間被證明不符合錄用條件的;

　　(2)嚴重違反勞動紀律或者甲方依法制定的規(guī)章制度的;

　　(3)嚴重失職、營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的;

　　3、具有下列情形之一的，乙方可以隨時通知甲方解除本合同

　　(1)在試用期內(nèi)的;

　　(2)甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的';

　　(3)甲方未按照勞動合同約定支付勞動報酬或者提供勞動條件的;

　　4、因其它法律規(guī)定解除勞動合同，須提前三十天書面通知對方。

　　5、一方解除勞動合同，須提交相關(guān)證明材料，說明理由，并向?qū)Ψ綍嫠瓦_解除勞動合同通知書。

　　第七條　故意或者重大過失責(zé)任保證

　　如因乙方故意或者重大過失導(dǎo)致甲方發(fā)生經(jīng)濟損失，則乙方必須盡責(zé)處理善后事宜，挽回相應(yīng)經(jīng)濟損失。甲方可以根據(jù)損失的大小及乙方的態(tài)度進行相應(yīng)的處罰。

　　在本條事項未完全處理完畢之前，乙方不得擅自單方終止與甲方的勞動關(guān)系。原勞動合同期屆滿的，則相應(yīng)順延到本條事項處理完畢。

　　第八條商業(yè)保密及競業(yè)禁止

　　1、乙方對在甲方工作期間所獲悉的商業(yè)秘密，包括客戶信息、相關(guān)資料不得以任何形式為自己或者他人進行使用，此保密期間不限于勞動合同期限。

　　2、乙方自雙方勞動關(guān)系以任何形式結(jié)束之后，在兩年內(nèi)不得與甲方形成競爭關(guān)系，此條包括乙方本人或者幫助他人從事與甲方有競爭性的工作。

　　3、如乙方違反此條規(guī)定，則須向甲方賠償___________萬元違約金。

　　第九條違約責(zé)任

　　本合同如因一方當事人嚴重違背本合同約定條款而導(dǎo)致本勞動合同解除的，則須向?qū)Ψ匠袚?dān)違約金十萬元。

　　第十條其他事項

　　1、乙方在甲方工作期間，由于經(jīng)常接觸甲方公章等印鑒，所有涉及乙方與甲方之間權(quán)利義務(wù)的法律文件，包括合同、證明、欠條等，均需由甲方法定代表人簽字后才具有法律效力，未經(jīng)法定代表人簽字的一律無效，對此乙方完全同意并遵守，此條效力涉及本合同生效之前及之后。

　　2、甲方依法制定的規(guī)章制度、員工守則為本合同附件，與本合同具有同等法律效力。

　　3、通知：如本合同本送達地址發(fā)生變動，乙方須及時通知甲方，否則甲方一旦按此地址送達，即視為履行了通知義務(wù)。

　　第十一條　合同效力及文本

　　本合同自雙方簽字并加蓋公章后即具法律效力。合同文本一式三份，雙方各執(zhí)一份，報勞動管理機關(guān)備案一份。本合同甲方加蓋騎縫章。

　　甲　　　方：_________

　　法定代表人：_________

　　乙　　　方：_________

　　合同訂立日期：____________

　　___年___月___日

家政服務(wù)的勞動合同2

　　甲方(雇主)：______________居民身份證：_____________________

　　乙方(家政服務(wù)員)：______________居民身份證：_____________________

　　一、經(jīng)甲方(雇主)乙方(家政服務(wù)員)協(xié)商同意，簽定服務(wù)合同，在合同有效期間，甲、乙雙方必須遵守國家法律、法規(guī)，以保護甲、乙雙方的合法權(quán)益，不受侵犯。

　　二、甲方(雇主)的權(quán)利和義務(wù)

　　1、有權(quán)要求乙方提供___________________________為內(nèi)容的家政服務(wù)工作。未經(jīng)得乙方同意，不得增加上述規(guī)定以外的'勞務(wù)負擔(dān)。

　　2、向乙方提供與甲方家庭成員基本相同的食宿(兒童、老人、病人加餐除外)不得讓乙方與異性成年人同居一室。

　　3、平等待人，尊重乙方的人格和勞動，在工作上給予熱情指導(dǎo)，不準_。

　　4、負責(zé)保護乙方安全，不逼乙方做沒有安全措施的工作。

　　5、按月付給乙方工資______________元，不得拖欠克扣。

　　6、服務(wù)期內(nèi)乙方因疾病及意外損傷所引起的理賠，由投保的保險公司理賠，一切理賠以保險條款為準。

　　7、保證乙方每月休息_______天，如因特殊情況不能安排乙方休息，征得乙方同意，并應(yīng)按天付給報酬。

　　8、乙方為甲方服務(wù)時，造成本人或他人的意外事故，甲方應(yīng)立即通知有關(guān)部門和公司，積極處理好善后事宜，理賠事項由投保的保險公司負責(zé)，一切以保險條款為準。

　　9、乙方在服務(wù)過程中，因工作失誤給甲方造成損失，甲方有權(quán)追究乙方責(zé)任和經(jīng)濟賠償?shù)囊螅勒諊曳珊陀嘘P(guān)法規(guī)處理。甲方不得采取搜身、扣壓錢和物以及毆打、威逼等侵權(quán)行為。

　　10、不得擅自將乙方轉(zhuǎn)換為第三方服務(wù)，不許將乙方帶往外地服務(wù)。

　　三、乙方(家政服務(wù)員)的權(quán)利和義務(wù)

　　1、自愿為甲方提供________________為內(nèi)容的家庭服務(wù)工作。

　　2、熱心工作，文明服務(wù)，遵守公共道德和國家法律、法規(guī)。

　　3、不得擅自外出，不帶外人去甲方住處，不準私自翻動甲方物品，不參予甲方家庭糾紛。未經(jīng)甲方允許私自外出或違反上述規(guī)定，發(fā)生問題責(zé)任自負。

　　4、服務(wù)期間，因工作失誤，造成的損失，均由自己負責(zé)。

　　5、每月可休息__________天，如因甲方需要而停休，有權(quán)向甲方按天收取報酬。

　　6、乙方在服務(wù)期內(nèi)因疾病及意外損傷所引起的賠償，由投保的保險公司理賠，一切以保險條款為準。慢性病回家自費治療。

　　7、有權(quán)拒絕，轉(zhuǎn)換為第三方服務(wù)，或帶往外地服務(wù)。

　　8、有權(quán)拒絕甲方增加合同規(guī)定之外的勞動負擔(dān)，如雙方協(xié)商同意，乙方有權(quán)要求增加勞動報酬。

　　9、乙方合法權(quán)益受到侵害，有權(quán)向有關(guān)部門和公司提出申訴，直至向司法部門控告。

　　四、合同簽訂與解除：

　　1、合同到期后或合同內(nèi)容有所變更時，七天之內(nèi)應(yīng)由雙方持合同到公司辦理續(xù)簽和變更手續(xù)。

　　2、經(jīng)公司同意，雙方持合同辦理解除合同手續(xù)，服務(wù)合同才視為終止。

　　3、乙方擅自離開用戶家，甲方必須在24小時內(nèi)通知公司備案，否則乙方所出問題均由甲方承擔(dān)責(zé)任。

　　4、本合同經(jīng)雙方商洽期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日。

　　甲方(簽字)：______________乙方(簽字)：______________

家政服務(wù)的勞動合同3

　　甲方(用工單位)：地址：聯(lián)系電話：

　　法定代表人：職務(wù)：

　　乙方(派遣單位)：地址：聯(lián)系電話;

　　法定代表人：職務(wù)：

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上協(xié)商一致，簽訂了本合同以共同遵守。

　　第一條服務(wù)內(nèi)容

　　第二條合同期限與人數(shù)

　　甲乙雙方約定合同期限按照以下條款執(zhí)行：

　　(1)固定期限，自年月日起至年月日止;

　　(2)合同期滿如雙方?jīng)]有終止合同的書面請求，在《勞務(wù)派遣續(xù)訂確認書》簽署后自動按整年度延續(xù)，依此類推;

　　派遣人員人數(shù)及名單以每月實際發(fā)生和結(jié)算單載明的為準，并由雙方共同核定增減變動。

　　第三條服務(wù)地址

　　第四條甲方承擔(dān)的費用及其支付方式

　　派遣費占每月固定費用的 %;

　　每月固定費用的計費方法：

　　(1)以實際派遣人數(shù)為依據(jù)，按照每月元/人的標準計算，包括派遣人員的工資、社會保險費和勞保等福利待遇。社會保險費的數(shù)額以當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)每年核定的繳費基數(shù)和比例為依據(jù);

　　(2)若乙方委托甲方代發(fā)派遣人員工資，甲方應(yīng)按乙方出具的委托書的規(guī)定代發(fā)，并書面通知乙方代發(fā)數(shù)額，代發(fā)數(shù)額從固定費用中扣除;

　　甲方于每月日支付乙方上述費用;

　　其他費用

　　(1) 依法應(yīng)由用人單位支付的經(jīng)濟補償金;

　　(2) 工會經(jīng)費及殘疾人保障金;

　　(3)《工傷保險條例》規(guī)定的由用人單位承擔(dān)的費用。派遣人員發(fā)生工傷事故(含職業(yè)病)后，先由甲方墊付醫(yī)療、賠償?shù)确ǘㄙM用，在工傷認定之后，由工傷保險基金先行支付或者依法報銷。

　　第五條崗位和時間

　　崗位描述：

　　工作時間：

　　甲方因工作需要需增加派遣人員工作時間，應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定并支付派遣人員加班工資或安排補休。

　　第六條甲方權(quán)利

　　派遣人員如有提供虛假身份證、學(xué)歷證、履歷等其它證件或乙方未履行如實告知義務(wù)而導(dǎo)致甲方受到損失的，甲方有權(quán)追究乙方的相關(guān)責(zé)任;

　　派遣人員有以下情形之一的，甲方有權(quán)要求乙方變更派遣人員并作合同背書：

　　(1)在試用期內(nèi)不能勝任甲方的工作要求;

　　(2)派遣人員不能勝任工作，經(jīng)過培訓(xùn)或者調(diào)整工作崗位，仍不能勝任工作;

　　(3)嚴重違反甲方勞動紀律、規(guī)章制度和工作定額任務(wù)管理;

　　(4)工作失職，給甲方造成經(jīng)濟損失;

　　(5)委派期滿，派遣人員提出停止派遣或擅自離崗;

　　甲乙雙方協(xié)商一致確定的派遣人員勞務(wù)報酬標準，作為本合同附件;

　　出資對派遣人員進行業(yè)務(wù)、技能培訓(xùn)的，甲方有權(quán)與派遣人員約定與培訓(xùn)有關(guān)的違約責(zé)任，并事先書面通知乙方，在乙方不反對的情況下實施;

　　派遣人員給甲方造成的經(jīng)濟損失，有權(quán)向其索賠，對方有義務(wù)給予協(xié)助;

　　有權(quán)在派遣人員入職前核查其身份證、學(xué)歷證及各種資質(zhì)資格等證件的真實性、有效性;

　　凡甲方要求在本合同第六條情形之外停止派遣或更換派遣人員的，應(yīng)提前30日書面向乙方提出，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，方能停止委派或更換派遣人員;

　　對擬派遣人員的身體健康情況有知情權(quán);

　　根據(jù)雙方約定的.工作崗位安排派遣人員的工作;若有變動，應(yīng)書面通知乙方并進行勞動用工備案。

　　第七條甲方義務(wù)

　　出示必備有效的資質(zhì)證明：營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機構(gòu)代碼證;

　　須依據(jù)合同約定，按照派遣人員實際崗位合理確定派遣人員的勞務(wù)報酬及福利待遇;

　　于每月日將上月派遣人員的勞務(wù)報酬發(fā)放清冊交乙方;派遣人員的工會經(jīng)費及殘疾人保障金由甲方依法繳納;

　　按月將派遣人員的考勤審核與勞務(wù)報酬等情況告知乙方;派遣人員的工資報酬及福利待遇可由乙方委托甲方代為發(fā)放，代發(fā)數(shù)額從固定費用中扣除并以書面形式通知乙方;

　　應(yīng)支付乙方派遣人員參加社保的費用，繳納比例參見本地社會保險參保標準，繳納基數(shù)以本地社保經(jīng)辦機構(gòu)每年核定的參保基數(shù)為依據(jù);

　　應(yīng)如實告知乙方和派遣人員、服務(wù)的場所、人員、數(shù)量、規(guī)模、食宿標準和服務(wù)對象中是否有傳染病人或精神病人;

　　為派遣人員提供符合國家規(guī)定的勞動工具和必要的勞動保護用品;

　　對派遣人員應(yīng)注意的安全事項、應(yīng)遵守的各項紀律等履行告知和管理責(zé)任;

　　派遣人員出現(xiàn)工傷、職業(yè)病、非因工負傷及患病所應(yīng)享受的待遇均按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;甲方應(yīng)協(xié)助乙方做好工傷認定、勞動能力鑒定的申報理賠工作;

　　派遣人員發(fā)生工傷事故后，先由甲方墊付醫(yī)療、賠償?shù)认嚓P(guān)費用，待乙方按社保規(guī)定程序報銷后，按社保核定金額全額支付給甲方，甲方應(yīng)承擔(dān)《工傷保險條例》規(guī)定的由用工企業(yè)應(yīng)支付的其他所有費用部分;

　　派遣人員發(fā)生工傷事故后，甲方必須在24小時內(nèi)告知乙方，以便乙方辦理申報備案事宜;如果由于甲方誤報、漏報、申報時間延誤及證明資料不真實等造成的不予以支付社保待遇或工傷認定部門做出不屬于工傷認定，由甲方承擔(dān)全部經(jīng)濟法律責(zé)任。

　　第八條乙方權(quán)利

　　可委托甲方代發(fā)派遣人員的工資報酬及福利待遇，乙方委托甲方代發(fā)的，甲方應(yīng)按乙方出具的委托書的約定代發(fā)，并書面通知乙方代發(fā)金額，代發(fā)金額從每月固定費用中扣除;

　　維護派遣人員的合法權(quán)益;

　　對甲方不履行合同的，有權(quán)追究違約責(zé)任。

　　第九條乙方義務(wù)

　　應(yīng)如實告知甲方有關(guān)派遣人員的真實身份、健康狀況、文化程度和服務(wù)技能等級、是否接受過培訓(xùn)、是否有不良記錄;

　　出示必備有效的資質(zhì)證明：營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機構(gòu)代碼證;

　　應(yīng)與派遣人員建立勞動關(guān)系，簽訂勞動合同，乙方進行勞動用工備案，并負責(zé)檔案資料收集整理;

　　負責(zé)為派遣人員辦理社會保險，甲方應(yīng)支付的相關(guān)社會保險費用，標準由乙方按相關(guān)規(guī)定計算并書面通知甲方;

　　派遣人員發(fā)生工傷事故的，乙方接到甲方通知后，按《工傷保險條例》妥善處理，并負責(zé)辦理申報和理賠事宜;由甲方承擔(dān)用工單位的賠償責(zé)任;在勞動部門做出工傷認定后由乙方負責(zé)社會保險基金支付或商業(yè)保險賠付部分的申報理賠等事務(wù);

　　對派遣人員給甲方造成的經(jīng)濟損失，乙方應(yīng)協(xié)助甲方對派遣人員進行索賠。

　　第十條符合下列情況之一的，甲方可以與派遣人員解除勞務(wù)關(guān)系

　　違反甲方依法制定并公示的勞動紀律及規(guī)章制度;

　　嚴重失職，營私舞弊，對甲方利益造成損害的;

　　被依法追究刑事責(zé)任的或被限制人身自由十五日以上的;

　　患病或非因工負傷，在規(guī)定的醫(yī)療期滿后不能從事原工作，而甲方又無法安排派遣人員從事其它工作的;

　　派遣其它人員不能勝任工作，經(jīng)過培訓(xùn)或者調(diào)整工作崗位仍不能勝任工作的;

　　合同訂立時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生變化或不可抗力，致使本合同無法履行的;

　　有酗酒、吸毒、賭博、自殘等行為的;

　　按本條第4、5、6項解除與派遣人員勞務(wù)關(guān)系的，甲方須提前30日以書面形式通知派遣人員與乙方。

　　第十一條甲方有下列情形之一的，乙方通知甲方解除勞務(wù)關(guān)系

　　甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;

　　甲方采取搜身、體罰、侮辱等方式，嚴重侵犯派遣人員人格尊嚴的;

　　甲方未按照法律法規(guī)規(guī)定或者書面約定支付勞務(wù)報酬或提供勞動條件的。

　　第十二條甲方支付給乙方各項費用，由乙方開具正式發(fā)票

　　第十三條違約責(zé)任

　　合同簽訂后，雙方任何一方都不得私自終止合同，如一方私自終止合同，或未按合同履行的，屬于違約;違約方按年度管理費總額的 %承擔(dān)違約賠償。

　　第十四條甲方如發(fā)生下列情形之一者，乙方有權(quán)單方面解除終止合同并不承擔(dān)任何經(jīng)濟法律及違約責(zé)任

　　甲方隱瞞其單位經(jīng)營狀況、不履行如實告知義務(wù)或有違法違規(guī)等行為的;

　　甲方拖欠派遣人員勞務(wù)報酬一個月以上的;

　　甲方拖延支付服務(wù)費、社保等各項費用的;

　　甲方有違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程的;

　　甲方在生產(chǎn)服務(wù)過程中不顧派遣人員生命安全的。

　　第十五條其它事項

　　本合同有效期內(nèi)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以變更合同內(nèi)容，變更內(nèi)容不得侵害派遣人員的利益。

　　本合同一式四份，雙方簽字蓋章后生效，雙方各執(zhí)兩份。雙方因履行本合同發(fā)生爭議，可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

　　甲方(用工單位簽章)：乙方(委派單位簽章)：

　　代表簽章：代表簽章：

　　年月日年月日

家政服務(wù)的勞動合同4

　　甲方：乙方：

　　法定代表人：身份證號：

　　注冊地址：現(xiàn)住址：

　　聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

　　甲乙雙方為確立勞動關(guān)系，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》及有關(guān)勞動法律、法規(guī)的規(guī)定，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，訂立本合同，共同遵守。

　　一、合同期限年月日至年月日。

　　二、甲方安排乙方在崗位上從事工作。

　　三、甲方應(yīng)為乙方提供必要的生產(chǎn)條件和安全條件，對乙方進行必要的職業(yè)技能培訓(xùn)和勞動紀律、安全作業(yè)等教育，為乙方提供符合國家規(guī)定的勞動保護用品。

　　四、乙方必須服從甲方在生產(chǎn)工作方面的指揮和管理，遵守

　　甲方根據(jù)國家法律法規(guī)所制訂的規(guī)章制度和職業(yè)道德，執(zhí)行勞動安全衛(wèi)生操作規(guī)程。五、甲方按月累計計時、計件支付給乙方勞動報酬，每月20號(節(jié)假日除外)以貨幣形式發(fā)放勞動報酬。

　　五、甲方為乙方辦理意外傷害險，年度費用為壹佰元，由乙方工資中扣除。

　　六、工齡在一年以上，并按公司規(guī)定節(jié)后按時上班者可享受7天生活補助待遇(至春節(jié))。

　　七、乙方有以下情形之一，甲方可解除本合同，并按公司規(guī)章制度處理。

　　1、在規(guī)定時間內(nèi)，不能完成任務(wù)(既不能勝任者。)

　　2、嚴重違反勞動紀律或者用人單位規(guī)章制度的。

　　3、嚴重失職，營私舞弊，對用人單位利益造成重大損害的。

　　4、被依法追究刑事責(zé)任的。

　　八、有下列情形之一的，乙方可以通知甲方解除本合同：

　　1、培訓(xùn)期 (甲方不再支付報酬)

　　2、見習(xí)期

　　3、甲方未按勞動合同約定支付勞動報酬。

　　4、甲方以暴力威脅或者限制人身自由的手段強迫勞動的。

　　九、乙方在合同期內(nèi)，由于乙方違規(guī)操作(如擦玻璃不帶安全帶，地板水亂用，機器違規(guī)操作，騎車子不遵守交通規(guī)則等)安全問題后果自負。

　　十、乙方在勞動過程中，丟失或弄壞甲方的機器設(shè)備應(yīng)照價賠償。

　　十一、特殊情況下，乙方需解除合同可提前三十天以書面形式向甲方提交辭職申請，經(jīng)公司批準后工資照常發(fā)放，但不享受公司的各種福利待遇，否則按違約論處，應(yīng)扣違約金30%。

　　十二、乙方在規(guī)定的'時間內(nèi)完成公司下達的全年任務(wù)，并無違規(guī)現(xiàn)象，無重大安全事故，甲方應(yīng)給予年終獎勵。

　　十三、合同依法訂立，即具有法律約束力，雙方必須履行。

　　十四、由于國家政策上的變化或不可抗拒的外力(如戰(zhàn)爭、地震、洪澇等)方面導(dǎo)致的本合同終止的，雙方概不負責(zé)。

　　十五、本協(xié)議一式兩份，各執(zhí)一份，涂改無效。

　　甲方：乙方：

　　年月日

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