慢病管理方案

時間：2023-10-31 17:56:43 方案

慢病管理方案

　　為了確保事情或工作能無誤進行，時常需要預先開展方案準備工作，方案是闡明行動的時間，地點，目的，預期效果，預算及方法等的書面計劃。方案的格式和要求是什么樣的呢？下面是小編為大家整理的慢病管理方案，希望對大家有所幫助。

慢病管理方案

慢病管理方案1

　　根據《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》為做好慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者醫療衛生服務管理工作，特制定本方案。

　　一、項目目標

　　（一）應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移、重心下移的策略。

　　（二）掌握個體和人群高血壓、2型糖尿病狀況。

　　（三）對轄區內高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理。

　　（四）在專業機構指導下，對高血壓和2型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。

　　二、服務對象

　　轄區內35歲及以上原發性高血壓和2型糖尿病患者。

　　三、服務內容

　　（一）高血壓管理

　　1．高血壓篩查。

　　（1）對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。

　　（2）對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到

　　慢病的管理

　　上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

　　（3）建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

　　2．對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　（1）測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，衛生院或村衛生室應在2周內主動隨訪其轉診情況。

　　（2）若不需緊急轉診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。

　　（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

　　（4）詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　　（6）根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。

　　①對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

　　②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。

　　慢病的管理

　　③對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

　　（7）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

　　3．高血壓患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

　　（二）２型糖尿病管理 1．２型糖尿病篩查

　　對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。

　　2．對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室要提供每年至少4次的面對面隨訪。

　　（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、

　　慢病的.管理

　　皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室）應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。

　　（4）詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　　（6）根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。

　　①對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。

　　②對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。

　　③對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

　　（7）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

　　慢病的管理

　　3．2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

　　四、服務流程

　　（一）高血壓管理 1．高血壓篩查流程圖

　　慢病的管理

　　五、組織實施

　　（一）職責分工

　　慢病的管理

　　鄉鎮衛生院是為轄區內慢性病患者建立管理檔案、實施隨訪和健康指導的具體實施單位，要嚴格按照要求，規范各項工作，并將信息的建立與規范化管理緊密結合起來。

　　（二）實施要求

　　1．高血壓和2型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

　　2．、隨訪管理包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

　　3．鄉鎮衛生院、村衛生室可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓和2型糖尿病患者，掌握轄區內居民高血壓和2型糖尿病患者的患病情況。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

　　4．積極應用中醫藥方法開展高血壓和糖尿病患者健康管理服務 5．加強宣傳，告知服務內容，使更多患者和居民愿意接受服務。 6．每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。附表：1.高血壓患者隨訪服務記錄表

　　2.2型糖尿病患者隨訪服務記錄表

　　周集鄉衛生院

　　慢病的管理

　　附表1：

　　高血壓患者隨訪服務記錄表

　　慢病的管理

　　填表說明

　　1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。

　　2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m），如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。 3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。

　　日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。

　　日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。

　　運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。

　　攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。

　　心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。

　　遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。 4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。 5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。

　　6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。

　　7．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。

　　8．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。

　　9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。

　　10．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。

　　慢病的管理

　　附表2

　　2型糖尿病患者隨訪服務記錄表

　　慢病的管理

　　填表說明

　　1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。

　　2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m）。如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。

　　3．生活方式指導：詢問患者生活方式的同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。

　　日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。

　　運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。

　　主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。

　　心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。

　　遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。

　　4．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。

　　5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。

　　6．藥物不良反應：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。

　　7．低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現的低血糖反應情況。

　　8．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字。“控制滿意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患者。

　　9．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量。

　　10．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。

　　11．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。

慢病管理方案2

　　一、不同年齡段[血糖標準值]

　　首先，糖尿病友要清楚知道不同年齡段所要求的想“血糖標準”，并做到勤監測、勤管理，不能放松懈怠。

　　先說60歲以前群體，應達到空腹小于5.6、餐后小于7.8，60歲-80歲，空腹小于7、餐后小于11，80歲及以上老人可放寬標準，但也應空腹小于8、餐后小于12。

　　雖說醫學上沒有規定必須給糖尿病做年齡分級管理，但是隨著人的年齡增加，血糖水平的不穩定幾乎是必然趨勢，因此應該對高年齡群體做一定放寬處理。

　　注意：若餐后血糖值居高不下，接近20或25，要盡快就醫，這個時候發生酮中毒幾率非常之高！酮中毒會導致糖尿病友突然昏厥，若暈倒后身邊沒人，死亡風險極大！

　　二、日常飲食、運動管理

　　2.1 飲食要求

　　對于糖尿病友，關于飲食方面不要追求“食物品種”，正確的思路是“數量重于品種”。

　　比如說，你選擇吃紅薯、糙米、南瓜等代替主食，但量卻很大，那么它不會對你的血糖水平下降有太大幫助，因為當數量上升時，即使是低糖食品，糖也會大量累積，和吃細糧沒有區別。

　　因此，對于正常人群來講，主食（米、面、饅頭等）一天應在6-7兩左右，糖尿病友如果不干體力活，則也保持6-7兩左右，如果是體力勞動的糖尿病友，最多吃到8兩！

　　你可能會說，我還要干活，8兩怎么夠？但是你要分清楚是一時的工作重要，還是自己的生命重要！

　　注意：以上說的主食重量，是指“生食”，就是生米或生面的重量。

　　2.2 運動管理

　　糖尿病友一定要堅持運動，即使是瘦子，也要運動。

　　對于胖子來講，絕大多數的糖尿病都屬于“富貴型糖尿病”，其實就是吃出來的，平時的肥甘厚膩、超量飲食，所以，減肥首當其中，在控制飲食的基礎上，做到每天運動1小時左右，多有氧運動，如走路、游泳、爬山等，最好不要空腹進行，因為此時體內糖分少，可能引起低血糖情況，對于糖尿病人來講，低血糖比高血糖更可怕，低血糖一次，就可能奪走生命！

　　對于瘦子來講，多為“經典型糖尿病”，就是吃得多、喝得多、尿得多、體重下降，但也要運動，這個運動并非為減肥，而是消耗體內多余的糖分，用來降低血糖，運動方式一樣，多有氧運動，同樣不要空腹進行。

　　注意：運動，并不要求每天一定要走多少步、跑多少公里，更多的是把運動培養成一種意識，讓自己常常處于一種“累”的狀態，比如說在家的時候，能站著就別坐著，出門的時候能騎車就不要坐車或開車，通過生活中的細節提高運動頻率，消耗多余糖分，養成這種運動習慣和意識，對血糖控制更加有利！

　　三、西藥用藥指導

　　對于中國人、糖尿病管理來講，首選藥物即二甲雙胍，這是個好藥，無可厚非。

　　咱們中國人的體質來說，一般需要每天吃到3片，才能達到良好的降糖作用，同時二甲雙胍還會抑制食欲，對肥胖的'糖尿病友是很合適的，但由于體質不同，醫生會囑咐你用藥數量，遵醫囑就行，比如說胃部不好的糖尿病友來講，吃2片或3片根本受不了，這個時候考慮換其他藥物。

　　另外則是磺脲類藥物，如格列美脲、格列齊特、格列本脲、格列喹酮等，它主要作用是增加胰島素水平，適合二型糖尿病患者，一型禁用，肝腎功能不全禁用。由于種類較多，具體遵醫囑即可。

　　其他的西藥，還有格列類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、胰島素等等，每一種的適用人群和適應癥都有差異，不能擅自使用。

　　注意：切記3個字，遵醫囑、遵醫囑、遵醫囑！

　　四：中醫干預調理方案

　　前面說，糖尿病在中醫里稱為“消渴癥”，但消渴癥不能涵蓋所有糖尿病，為啥呢？

　　先說糖尿病前期患者，前期他根本沒有感覺，沒有多吃多喝多尿體重下降，你怎么說人家是消渴癥？中醫講“辨癥治療”，沒有癥狀你就不能這樣去辯，所以，不要輕易給糖尿病人下定論說就是消渴癥。

　　于我個人臨床經驗來看，糖尿病前期達不到“津液虧損”的地步，而往下發展則是津液虧損，津液是哪里負責？

　　我們講，脾胃是后天之本，脾才是運化津液的關鍵！肺是管津液疏布！所以，對于前期，甚至中期糖尿病友來說，我的建議是“先調脾胃功能，補虧補虛次之”，首先讓體內津液運化代謝回歸正常，那么血糖大概率會得到改善。

　　常用的中藥如焦三仙、左金丸、六神曲等等，具體藥方，根據大家癥狀不同而定，中醫用藥精髓就在于“一人一方”，我常用方劑有很多，但不適用于所有人，具體情況還需具體分析，如果你有此類問題，可以辯癥后給出建議。

　　平時來講，可以通過飲食來改善脾胃功能。

　　首先，對于牛奶、水果、涼水、冰啤酒、肥甘厚膩等涼性、寒性、油膩的東西，不要多吃，甚至做到不吃，因為寒涼賞脾胃嘛，本來糖尿病友的脾胃功能已經很差了，不要雪上加霜。

　　其次，五谷雜糧、苦瓜、桑葉、洋蔥、香菇、柚子等，可以作為日常飲食去吃，但記住上面提到過的“數量重于品種”，不要多吃，秉承主食最多8兩、一頓飯七八分飽即可，

　　關于豆制品是否能吃的問題，臨床上不建議腎功能有問題的糖尿病友吃豆制品。

慢病管理方案3

　　一、總體要求

　　1、根據相關工作要求，認真制定年度工作計劃，定期召開例會，組織相關部門負責人進行交流，匯報每個階段慢性病患者自我管理小組工作開展的情況。

　　2、慢性病自我管理小組活動形式可以采取互動交流或座談方式等靈活多樣的方式，激發組員參與的主動性和積極性。

　　3、每次活動后做好活動登記，資料發放、問卷調查、影像資料等收集、整理工作。健康之家懸掛橫幅(xx社區衛生服務中心慢性病患者自我管理小組培訓室)，組員佩帶胸卡(xx社區衛生服務中心慢性病自我管理小組XXXX)。

　　4、每期活動情況要及時總結，及時上報。

　　二、工作內容：

　　慢性病自我管理小組以組員互助的方式，進行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等，達到積極倡導和促進居民掌握科學的健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質。

　　三、工作目標：

　　1、讓慢病患者互相面對面進行交流和學習，說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會，提高慢病患者的自我管理，提高對慢病得認識和健康生活方式，減少或延緩慢病并發癥的發生。

　　2、加強健康教育和健康促進，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣大社區居民加強健康教育和健康促進，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　四、基本要求：

　　1、每小組活動人數為8-10名患者，年齡35—70歲；

　　2、在參加者中確定組長和副組長各1名，各由一名經過培訓的社區醫生和一名健康指導員承擔(健康指導員主要由退休的教師、醫生、干部或其他職業的'普通居民等慢性病患者擔任)；組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能；

　　3、選擇基本固定的活動場所，面積約20—50平方米；

　　4、活動場基本的配置(黑板、筆、血壓計、體重稱、腰圍尺、仿真食品量化模型、健康宣傳資料、調查表、學員卡、椅子等)；

　　5、有針對性地擬定活動內容、形式；

　　6、活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結；

　　7、小組活動中進行問卷調查、個人健康狀況評價

　　四、實施步驟：

　　1、社區動員

　　由社區居委會健康指導員負責組織。

　　(1)在社區居委會張貼海報、發放慢性病宣傳單或邀請信，營造居民對慢性病的關注氛圍

　　(2)通過門診就診時口頭宣傳、動員；

　　(3)接受培訓報名，確定培訓人員、地點、時間。

　　2、健康教育和技能培訓

　　(1)課程安排：每一期為6節課，每周1課，每節課約1小時半左右，每期約8-10人，連續6周完成。授課內容可參考《健康自我活動指南》、《慢性病自我管理組長手冊》等。

　　(2)授課過程：采取小組座談交流形式、強調共同參與和討論、小組長示范、互相支持等成人教育方法的授課方法及過程。

　　五、實施過程

　　1、制定小組活動計劃和個人健康計劃

　　2、提供針對性地培訓、指導和服務

　　3、負責小組活動信息資料的收集、總結和評估。

　　六、附表

　　附件1：參加社區“慢性病自我管理小組”的邀請信。

慢病管理方案4

　　為進一步規范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區人群健康檔案建立和慢病工作管理，現根據《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目》（20xx版）服務要求，結合我市實際情況，制定本實施方案。

　　一、項目目標

　　（一）總目標：

　　通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的.慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　　（二）年度目標：

　　1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新；

　　2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規范管理率和控制率；

　　3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；

　　①對原發性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，并完善慢病相關資料；

　　②每年進行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。

　　4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。

　　二、建檔和健康管理目標

　　1、高血壓：

　　1）高血壓患者健康管理率≥50%

　　2）高血壓規范管理率≥90%

　　規范要求：

　　①檔案記錄（面訪4次）

　　②體檢規范性（有年檢表，并與電子記錄一致）

　　③電話復核一致率≥80%

　　3）規范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）具體數據如圖所示（參考20xx年數據）：

　　2、糖尿病：

　　1）糖尿病患者健康管理率≥40%

　　2）患者規范管理率≥90%

　　規范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：

　　①檔案記錄（至少4次面訪）

　　②體檢規范性（年檢表規范，并與電子記錄一致）

　　③電話復核一致率≥80%

　　3）、規范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）

　　具體數據如圖所示（參考20xx年數據）：

　　3、患有慢病的低保人群：低保人群建檔率≥95%

　　三、具體實施方法

　　1、在住院部、中醫科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫科、門診科室醫護人員負責，統一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統一匯總和篩查；

　　2、截止20xx年6月底，每位職工通過下鄉、下社區篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。

　　3、由全科醫生團隊每日下沉社區進行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態管理及維護。

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