學生外出安全承諾書

時間：2023-01-29 13:50:32 承諾書

學生外出安全承諾書15篇

　　在社會發展不斷提速的今天，承諾書對我們的作用越來越大，承諾書必須在要約的有效期作出。為了讓您在寫承諾書時更加簡單方便，下面是小編幫大家整理的學生外出安全承諾書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

學生外出安全承諾書15篇

學生外出安全承諾書1

　　為了孩子能健康成長，我們將積極配合學校各項工作，遵守學校制定的一系列安全制度。我們承諾：

　　1、自覺按照《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規的要求，認真履行監護職責，承擔起相應的法律責任。

　　2、積極配合學校對孩子進行交通、飲食、用電、用煤氣、防火、防騙、防盜、防搶、防暴、防溺水、防雷擊、防疾病傳染等安全教育，增強孩子自我保護意識和能力。

　　3、加強對孩子的校外管理，不讓孩子進入不安全場所和不宜進入的場所。教育自己的`孩子學習并遵守交通法規，上下學時不讓孩子乘坐無牌、無證、拼裝車、報廢車、農用車、貨運車等非法運營車輛、超載的車輛以及其他不符合安全標準與規定的社會車輛。發現子女的人身安全受到威脅、侵害時，及時報告學校和公安機關。

　　4、模范遵守各項安全管理制度，做孩子的表率。創造良好的家庭環境，關心孩子的身心健康，做合格家長。

　　5、及時掌握孩子的思想動態和身體狀況，對孩子早戀、逃課、吸煙、賭博、打架斗毆、敲詐勒索等不良現象嚴加管束。積極主動地與學校、老師保持聯系，共同做好對子女的安全和紀律教育及管理工作。

學生外出安全承諾書2

　　甲方（學院）：xx

　　乙方（學生）：xx

　　為維護全校學生正常的學習和生活秩序，切實加強對申請校外住宿走讀的全日制本科學生管理，針對有特殊情況要求校外走讀的全日制本科學生的實際情況，各學院與經申請同意的走讀學生就其人身安全、法律責任、遵章守紀等問題簽定承諾協議書。具體條款如下：

　　一．乙方承諾：

　　1．自覺遵守國家的法律法規；認真履行所在街道社區制定的有關公約和制度；履行社會公民道德規范，做文明大學生，自覺維護學校聲譽。

　　2．增強安全防范意識，注意人身安全，保管好自己的財物，尤其注意交通、途中、飲食等環節上的安全。走讀在外住宿期間本人的'人身和財物安全上出現的一切問題和一切法律責任均由本人負全部責任。

　　3．認真遵守學校、學院制定的一系列規章制度，自覺遵守《江蘇科技大學全日制本科學生校外走讀管理制度》；按要求完成學校、學院安排的教育、教學活動，修滿規定學分。

　　4．自覺參加學校、學院、班級組織的各項活動，積極承擔學院團委、學生會安排的各項工作。注意保持與班主任和同學的經常聯系。

　　5．本人校外住址或聯系電話有變動，將及時到學院登記，定期向班主任匯報情況（一月一次），保證有事能聯系到本人，否則，若因此誤事，責任自負。

　　二．違反承諾的處罰：

　　乙方如不認真履行本承諾協議內容，違反“承諾協議書”，甲方將按校紀校規予以相應的處分，同時甲方將有權無條件取消乙方走讀資格。

　　三．本協議一式三份，甲方、乙方、學生處學生管理科各保存一份。

　　四．本協議有效期自申請走讀之日起至學生畢業。如學生恢復集體住宿，協議有效期為申請走讀之日起至學生恢復集體住宿之日。

　　甲方：xx（簽名蓋章）

　　乙方：xx（簽名）

　　乙方家長：xxx（簽名）

　　20xx年9月1日

學生外出安全承諾書3

　　大學生是具有完全民事行為能力的自然人，能夠為自已的行為承擔相應責任。為了提高學生的安全意識，明確學生在外實習期間發生傷亡事故時學生與學生家長的責任，特簽訂學生安全責任協議書。

　　一、時間：自年月至年月

　　二、在外實習期間，學生如果仍需在校住宿或期間返校辦理相關事務，必須嚴格遵守院系的相關管理制度。在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不整理內務等違紀行為，違者按院系相關規定處理。

　　三、若學校和系部需要學生按時參加學校統一安排、組織的'一些活動，如信息采集、期末考試、就業信息情況統計等，應積極配合，不得缺席，違者按院系相關規定處理。

　　四、學生在外（包括從實習單位到學校往返途中）期間，出現學生一切人身傷亡事故的，由學生、學生家長或責任人承擔責任，學校不承擔任何責任。

　　（一）在外實習期間，因地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒的自然因素造成學生人身傷亡的；

　　(二) 在外實習期間，在實習單位，應遵守實習單位的規章制度，工作中發生人身傷亡事故的，學生本人、學生家長或者相關責任主體承擔責任；

　　（三）在外實習期間，因自身行為不慎引起學生本人人身傷亡的，由學生本人承擔相應責任；

　　（四）在外實習期間，因他人行為引起學生人身傷亡的，由致害人承擔相應責任；

　　（五）在外實習期間，學生因行為不慎造成他人人身傷亡或者故意侵害他人的，由學生本人承擔相應責任；

　　（六）在外實習期間，因往返校內外途中所發生的一切安全事故，由學生家長和本人承擔；

　　（七）其他實習期間發生的人身傷亡事故。

　　學生簽字：xx

　　家長簽字：xx

學生外出安全承諾書4

　　實習是學校人才培養的重要組成部分，是學生進行理論聯系實際，培養獨立工作能力的重要實踐教學環節。為確保學生有效的完成教學實習，xx機電工程學校與實習學生就教學實習期間的`安全達成如下共識，并簽定本安全承諾書。

　　一、嚴格遵守黨紀國法、院紀院規，堅決服從實習老師的安排。尊重實習單位的領導和職工，虛心向他們學習。嚴格遵守操作規程和安全制度。

　　二、服從領導，聽從指揮，不遲到、不早退、不曠實習、不擅離職守。實習期間無特殊情況不得請假，有特殊情況者按學校規定程序審批。一天以內須經帶隊老師、指導老師書面批準;一天以上要經實習學校領導書面批準，否則按曠課論處并記入實習鑒定表和課程成績。

　　三、團結友愛，文明禮貌，尊敬師長、嚴禁酗酒鬧事、打架斗毆以及其他不文明行為。同學之間團結友愛，相互協作，開展批評與自我批評，堅決杜絕任何形式的吵架。做到同學之間互相關心和幫助，使實習小組成為一個團結堅強的集體。做文明人、講文明話、干文明事。

　　四、顧全大局，虛心接受指導教師和帶隊教師的指導，不許隨便議論實習學校的有關問題，如有意見和建議，應向帶隊老師匯報后按組織系統反映。

　　五、愛護公共財物，不得擅自動用實習單位的儀器設備和實習用品。實習結束時，要歸還借用的一切財物，損壞東西要賠償，手續要辦妥。

　　六、注意交通安全，遵守交通規則，防止交通事故。并且注意防盜、防騙，提高自我保護意識，保持高度警惕性。未經批準，學生一律不準離隊單獨活動，不準離隊外宿，按時就寢。

　　七、培養勤儉節約的優良習慣，實習期間杜絕鋪張浪費，節約水電，不準私自使用電爐、煤爐等。

　　八、堅決不參與社會上各種不良活動和聚會;不準進出舞廳、游戲廳、錄像廳、網吧;杜絕打架斗毆、結幫團伙、偷盜財物的現象發生。

　　九、不得到江、河、湖、海中游泳或洗澡。

　　十、衣著整潔、樸素大方，發型端正，男生不穿背心、拖鞋，女生不穿背心或吊帶，不得奇裝異服進入工作場所或會議室。

　　十一、實習期間做到準時、守時，不遲到，不早退，不缺席。有事一律先向指導老師報告。

　　十二、實習期間一定要注意飲食衛生。

　　十三、不做有辱國家和學校形象、聲譽的事情。

　　十四、凡違反上述規定造成個人人身安全事故和損失的，由個人負責。造成集體和國家損失的視情節輕重，按照學校單位規定或國家有關法紀、法規處理。

　　十五、在外實習期間，一切行動聽指揮，否則，課程成績按不及格處理。

　　承諾人:xxx

　　日期:XX年XX月XX日

學生外出安全承諾書5

　　為加強安全意識，做好安全防范，確保學生在學校住宿安全，避免意外事故發生，根據《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》，并結合我校實際，特制定如下安全協議。

　　經學生本人及其家長（監護人）申請，學校與班級同意，xx同學在我校就讀期間，不在學校食宿。為了加強管理，杜絕不安全事故發生，化分安全管理責任，學校和學生及其家長（監護人）達成如下協議：

　　1、學生申請走讀（包括上下課、早晚自習）必須經家長的同意。學生走讀期間家長作為監護人應對子女的上下課（包括早晚自習）來回路途交通安全及校外的一切管理全權負責。

　　2、家長應向學校提供家庭住址準確地址和聯系電話，主動了解學校的'作息時間，參與學校規定的各項活動。

　　3、走讀生上下課途中安全責任，由家長負責管理，學生放學后（早晚自習下后）的安全事故由學生本人或家長負全責。

　　4、學校正常上課期間學生未經老師（班主任）許可私自離校，或學生本人不遵守學校管理規定而出現的安全事故一切后果由學生或家長承擔。

　　5、學生因故不能按時到校上課，家長必須向學校管理部門或班主任履行請假手續。

　　6、此協議書一式兩份，家長和學校各一份。本協議書由學校、學生、家長三方自簽訂之日起生效。

　　學生簽字：xxxx班級xxxx

　　家長簽字：xxxx聯系電話：xxxx

　　學校蓋章：xxxx

　　20xx年3月6日

學生外出安全承諾書6

　　安全是家庭幸福，學習快樂的保證，更是一種珍愛生命的積極人生態度。為確保學生人身安全，加強學校安全教育，健全家校聯絡，明確教育管理責任，樹立安全意識，做到防患于未然，杜絕安全事故的發生，根據《學生傷害事故處理辦法》及有關法律規定，結合我校實際，特簽定如下學生安全承諾書。

　　一、遵守學校規定，維護校園安全,建設和諧校園。

　　1、不攜帶公安機關明令禁止的管制刀具及不屬于學習用具的'一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴重腐蝕性的物品到校。

　　2、不在校內追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛生擦窗戶時一定要確保安全。

　　3、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學校建筑施工場地玩耍活動;

　　4、上下樓梯靠右行走,不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠。

　　5、愛護校園內的電線、電器、電器開關、插座;有損壞現象的不觸摸，不自行修理，及時報告學校或老師，由學校派人修理。

　　6、體育活動及集會嚴格服從老師指揮，嚴守操作規程，不擅自行動，嚴防安全事故發生，不在體育設施上做危險動作。

　　7、不在校園內騎自行車。

　　8、出入校園，嚴格遵守請假制度，不私自外出游玩、不逃學、不出走，放假期間不滯留學校，及時回家，按時返校。

　　二、遵守交通法規，維護社會秩序。

　　9、遵守交通法規，不盲目搶道、強行搶道，騎行自行車時不并排而行;不在道路上相互追逐、賽車，步行時走右人行道。

　　10、校外不與不良分子交往，不參加小團伙，不與人沖突、打架斗毆，不義氣用事做違法的事，不因小事魯莽沖動而鑄大錯，不糾結他人在校園周圍閑逛、滋事。

　　11、絕不離家出走，未經家長同意不在別人家過夜，不留別人在自己家

　　12、不進入法律、法規規定未成人不宜進入的營業歌舞廳等娛樂場所，不進營業性網吧，不喝酒、吸煙。

　　三、珍惜生命，不做危險的事。

　　13、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　14、不從事各種冒險行動，不擅自外出郊游、野餐。

　　15、學會判明是非，不做其他任何妨害人身及財產安全的事情。

　　16、堅決做到：拒絕毒的品，反對邪教，崇尚科學，建立正確的人生觀和價值觀。

　　17、同學間發生矛盾時我能控制自己的情緒，絕不因沖動而動刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。

　　上述承諾，承諾人將嚴格守約，請老師和家長的監督。

　　承諾人：

　　班級：

　　班主任簽名：

　　家長簽名：

　　日期：

學生外出安全承諾書7

　　為進一步加強對畢業生的教育和管理，明確責任，使學生正確處理學習、畢業論文和就業的。關系，根據學校的有關管理規定，特簽訂安全協議如下：

　　1、畢業生外出求職，在離校前必須認真填寫《數計學院學生專用請假條》并找班主任、論文指導

　　老師請假，經允許后方可離校。已簽訂就業協議的學生在不影響學校各項活動的情況下可以憑就業協議書辦理請假手續。

　　2、畢業生離校期間要遵守國家法律、法規和社會公德，自覺維護大學生的良好形象，嚴禁參與、傳銷等不法組織。違反社會公德和大學生行為準則的學生，學校將按照《學院學生手冊》的有關規定進行處理。

　　3、畢業生離校期間要主動和論文指導老師加強聯系并保證論文的.完成及答辯。由學生本人原因而造成論文不過關或答辯不合格的，責任全部由學生本人承擔。

　　4、畢業生離校期間必須保持電話暢通，聯系方式如有變更必須及時告知班主任和論文指導老師。經常與家長、老師和同學聯系，時刻關注學校、教務處、招生就業處和數計學院的網站，及時獲取有關信息。因無法聯系到本人或學生未登錄網頁而造成的后果由學生本人負責。

　　5、畢業生離校期間要注意人身安全、財產安全、行路安全、住宿安全，增強安全防范和自我保護意識，以免遭傷害和損失。學生在校期間必須入住學生公寓，不允許在外住宿。離校外出期間的一切安全責任都由學生本人和家長承擔。

　　6、找到工作的學生必須將就業協議書、單位合同或就業證明郵寄給輔導員，以便辦理相關的畢業派遣及戶口手續。因學生本人失誤造成戶口和派遣信息不準確的，責任由學生本人承擔。

　　7、畢業生要正確處理好學習、畢業論文和就業的關系，按時參加學校的各項活動，按照要求填寫畢業生登記表等相關材料，按時參加畢業考試、畢業清考等考試。不按要求參加活動、填表、考試而造成的后果均有學生本人負責。

　　8、畢業生必須本人親自領取畢業證、學位證、戶口遷移證和報到證，其他任何人不得代領。

　　9、本協議一式兩份，數信學院和學生本人各持一份。

　　10、聯系方式：xx手機

　　甲方：xxx學院（蓋章）。

　　乙方：xxx學生簽名（簽字前請認真閱讀以上條款）。

　　xx年xx月xx日

學生外出安全承諾書8

　　本次外出前學校已對本人進行相關安全教育，本人鄭重承諾在外出期間嚴格遵守以下規定，規范自己的言行，嚴守紀律，若出現意外事故和傷害，由本人負責，特作如下承諾：

　　一、本人自愿參加本次活動，加強自我保護、自我防范意識，樹立“安全第一”的思想。

　　二、集體外出活動期間保證遵守國家法律法規、企業或公司規章、校紀校規，遵守社會公德，做文明人、講文明話、干文明事，自覺維護學校和大學生形象。

　　三、尊重當地群眾民俗習慣，遵守景區管理規定，愛護自然景觀和人文景觀。

　　四、自覺服從帶隊教師的'安排，聽從指揮，服從管理；不許隨便議論活動單位的有關問題，如有意見和建議，應向帶隊老師提出，由帶隊老師反映。

　　五、按規定時間和地點集體活動，不單人擅自行動，出現意外事件及時向帶隊人報告。

　　六、遵守安全教育會議提出的相關要求和規定；團結友愛，文明禮貌，尊敬師長。

　　七、不酗酒鬧事、聚眾斗毆和涉足娛樂場所，不進行攀巖、探險、私自下水游泳等危險性活動。

　　八、保證不擅自脫離隊伍，一定按時隨隊返回學校。

　　九、注意飲食衛生，不飲食過期、變質食品和飲料等，以防疾病發生。

　　十、不帶火種進山，預防火災發生。

　　十一、自愿承擔不遵守上述承諾或發生意外事故所造成的一切后果。

　　此安全承諾書一式兩份，經學生本人簽字確認后，一份由學生本人留存，另一份由活動組織者保留備查。

　　承諾人簽名（全體外出人員）：

　　年月日

學生外出安全承諾書9

　　為度過一個安全、健康、愉快的寒假，特向老師作如下保證：

　　1、寒假期間，生活有規律，按時作息。

　　2、遵守社會公德，愛護公共設施，做一名文明的.學生。

　　3、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被拐騙、拐賣。注意防盜，外出時關好門窗，不讓陌生人入室。

　　4、不到游戲廳、錄像廳、網吧等不健康場所玩耍。

　　5、走路靠右邊，過馬路時走人行橫道，不攀爬沿街護欄。

　　6、不燃放鞭炮，如果要燃放，必須有家長陪同。不玩火、易燃易爆危險品及火槍等危險玩具。

　　7、保證自身安全，不在危險的高壓線周圍玩。

　　8、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備。

　　9、遵守交通法規，注意安全，不在馬路上騎自行車，不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲;乘坐交通工具保障安全。乘車時不將頭、手伸出窗外。乘車注意文明禮貌，主動給老人和殘疾人讓座，不在車廂內大聲吵鬧。

　　10、注意飲食衛生，不隨便在路邊小攤吃不衛生的食物，不購買三無食品，不吃腐爛變質過期的食物，防食物中毒。

　　11、認真完成假期作業，為新學期的學習奠定良好的基礎。

　　12、聽從父母教導，主動械Ａλ薌暗募椅窶投宋鄭嘧齪檬隆

　　13、講文明，有禮貌，待人接物體現小學生的良好精神風貌。

學生外出安全承諾書10

　　交通安全事關學生的健康成長和家庭幸福，近年來，中小學生交通事故頻發，慘痛的教訓已為我們敲響了警鐘。為此，我們號召廣大學生及家長要增強交通安全意識，遵守交通規則，乘坐安全的車輛，并養成良好的乘車習慣。為了你和他人的安全，請學生及家長承諾如下：

　　1、認真學習交通法規和交通安全知識，提高安全意識和防護自救能力，時刻提醒自己注意維護自己和他人的交通安全。

　　2、家長接送孩子的車輛要經常檢修，不違規超載，不違章駕駛。

　　3、嚴格遵守行人應該遵守的交通法規，走路靠右行，不違章過馬路，做到“一停二看三通過”、“紅燈停，綠燈行”，不翻越護欄，不橫穿綠化帶，不向過往車輛拋擲石塊等。

　　4、嚴格遵守乘車時應該遵守的交通法規，上車時不擁擠、遵守“先下后上”規則，不將頭手伸出窗外，不在車內戲鬧或大聲喧嘩，下車時不急于過馬路等。

　　5、嚴格遵守“四不”原則，即：不搭乘“三證”不全的.車輛；不搭乘超載車輛；不搭乘車況不好的車輛；不搭乘駕駛員有問題（酒后、疲勞等）的車輛。

　　6、家長要教育子女不駕駛摩托車等機動車輛，教育子女不在公路上踢球、溜滑板、游玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。

　　承諾人：XXX

　　時間：XXXX年XX月XX日

學生外出安全承諾書11

　　我是x班學生。我是一名走讀生，吃住全部在校外。我保證嚴格做到以下幾條：

　　1、嚴格遵守學校制度，注意交通安全和人身安全，上下學由家長監護。

　　2、保證不為他人、自己攜帶煙、酒、打火機、手機、電池、電板、食品、刀具、棍棒等物品進入校園。

　　3、認真保管出入證，保證不借給他人使用。

　　4、保證進出學校大門時認真佩戴出門證。

　　以上保證我如果違反任何一條，自愿接受學校處理。

學生簽名：

　　xx年xx月xx日

學生外出安全承諾書12

　　為保證本次活動順利開展，共同維護自身安全，現作出如下承諾：

　　1、已主動接受安全教育，學習安全知識，強化安全意識，提高自我防范能力。在外出期間，舉止文明，遵紀守法;

　　2、注意飲食衛生和人身財產安全，保持良好的生活規律，不酗酒;自覺遵守交通規則，選擇安全合法交通工具;外出地點涉及環境惡劣、復雜的區域時，會了解當地氣象、地理、治安等有關情況，尊重地方民風、民俗，執行地方政策法規。

　　3、已填寫《學生外出申請表》，確定校內聯系人，經導師簽字、系部審核，并備案。

　　4、按預定的區域、路線、內容與時間進行，應主動與校內聯系人通過電話、短信、電子郵件、QQ等方式保持聯系，保證每天至少溝通一次，及時通報情況;若臨時改變外出區域和路線，或申請延長假期，必須及時向班主任匯報并委托校內聯系人辦理相應手續;外出結束后會立即返校報到、銷假。

　　5、外出期間如果發生人身意外傷害等突發事故，保持冷靜，采取積極有效的處理措施，并及時向當地公安機關和學校報告。

　　6、外出期間，由于與公務無關的個人行為造成外出事故的'，責任由本人承擔。

　　7、不聽信謠言，不傳播有害信息，不從事非法銷活動;不參加非法宗教組織和活動。

　　8、外出期間如違反國家法律法規、社會公共行為準則、學校的規章制度等，由本人依法承擔責任，愿意接受學校按相關規定進行處分。

　　9、本人已仔細閱讀《福建農業職業技術學院學生外出安全管理辦法》、《福建農業職業技術學院學生外出安全須知》，我自愿接受并嚴格遵守有關規定，與學校保持聯系，注意自己的人身財產安全。

學生外出安全承諾書13

　　學生的安全重于泰山，我校在抓好教學質量的同時十分重視對學生的安全教育，為了使我們的安全工作做得更加周密，希望家長能配合學校做好對學生各方面的安全教育工作。走讀學生是安全教育的重點，為加強我校走讀生的管理，也為了能讓家長增強安全意識，明確自己的`教育責任，確保您子女的安全，按照我校的實際情況特與您簽訂《xxxxxxxx中學走讀生安全協議書》。

　　家長是學生的'法定監護人，家長對學生的安全負有教育管理和監護的責任。子女在走讀期間家長應有以下管理責任：

　　1、學生申請走讀必須經家長同意。學生走讀期間家長作為監護人應對子女的交通安全和校外的管理全權負責。

　　2、家長應向學校提供家庭準確的地址和聯系電話，主動了解學校上課的作息時間，督促子女按時到校學習，參與學校規定的各項活動。并經常與班主任和老師聯系，了解子女在校情況。如果家長有失教育管理監護職責，造成事故，家長應承擔相應責任。

　　3、走讀學生在上學、放學途中的校外安全責任，應由家長負責管理。學生放學后及放假期間發生的安全事故，應由學生本人和家長負責，事故責任應當按有關法律法規或其他有關規定認定。學生放學后，進網吧、游戲廳等社會娛樂場所出現不良后果，或在社會上交友、參與不健康活動或有危險性活動，出現安全事故應由學生本人和家長負責。

　　4、學生不能按時到校，家長必須向該生所在班級的班主任履行請假手續。

　　5、學校正常上課期間，學生未到校或私自離校，所發生的安全事故一切后果由學生、家長承擔。

　　6、走讀生晚休由監護人或監護人指定的人監管在家休息，監護人或監護人指定的人必須督促自己的子女上課時間到學校上課，否則后果自負。

　　7、走讀生離校時，如無家長接送，所發生的一切事故由學生本人及其家長負責。此協議書一式四份，家長、學校、班主任各執一份，教室公示一份，自簽字之日起生效。

　　我同意走讀，也同意《xxxxxxxx中學走讀生安全協議書》內容。

　　家長（簽字按手印）：xxxx

　　家長聯系電話：xxxx

　　學生（簽字按手印）：xxxx

　　家庭住址：xxxx

　　班主任（簽字）：xxxx

　　分管領導（簽字）：xxxx

　　日期：xxxx