護理報告的書寫格式

時間：2022-10-07 13:55:22 報告

護理報告的書寫格式

　　報告反映工作中的基本情況、工作中取得的經驗教訓、存在的問題以及今后工作設想等，以取得上級領導部門的指導。相關內容，一起來看看！

護理報告的書寫格式

　　一、概述

　　個案護理報告屬于資料分析的范疇，是病例報告的一種類型，也是學術論文的一種形式。個案護理報告是對單個或幾個（小樣本，1例或幾例，最多不超過5例）特殊病例的護理工作進行總結后作出的報告。由于個案護理報告是對單個病例的護理進行深入剖析，因而可以探討護理實踐的個性特點，總結個體化整體護理的經驗和問題，并可為研究某種疾病護理的共性規律積累病例資料。像護理病例分析一樣，個案護理報告也能給讀者獲得新的知識和新的啟迪，對促進護理科學的發展有一定的實踐意義。個案護理報告與護理病例分析的主要區別在于樣本的大小，護理病例分析的樣本一般需在100例以上。

　　二、寫作格式

　　個案護理報告其前置與后置部分同規范標準的實驗報告的寫作格式，正文部分采用的是非標準格式，常寫作4項或5項內容。

　　（一）前置部分

　�、傥念}；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④關鍵詞；⑤英文摘要。

　�。ǘ┱牟糠�

　　1．前言（<300字）

　�。�1）病例選擇的依據敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何處。

　�。�2）個案寫作的目的與意義

　　2．病例介紹或臨床資料（<500字）

　　病例重點介紹與護理有關的內容，不要過多介紹醫生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫護過程及效果；④轉歸等。

　　3．護理（2000字左右）

　　此部分是個案護理寫作的重點內容，應按護理類別詳細介紹護理方法、護理措施及具體作法，特別是根據個體情況采取的一些創新嘗試和獨特作法，要詳細具體介紹，以體現文章的特色。護理類別大致可歸納為以下幾類：

　　（1）治療護理 ①醫囑護理（執行醫囑）：如用藥護理、輸液護理、給氧護理、導管護理等；②對癥護理：如高熱護理、疼痛護理、咳嗽護理、腹瀉護理等。

　　（2）觀察護理 ①病情觀察與處理；②重癥監護與搶救；③功能監護與指導；④傷口觀察與護理；⑤并發癥觀察與護理；⑥感染的預防與控制等。

　�。�3）生活護理 ①飲食護理；②排泄護理；③皮膚護理等。

　�。�4）康復護理功能訓練等。

　�。�5）消毒隔離 ①隨時消毒，終末消毒；②傳染病隔離，保護性隔離。

　�。�6）心理護理心理支持（傾聽解釋、支持鼓勵、保證指導）。

　�。�7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。

　　4．出院指導或家庭康復指導

　　此部分可并入“護理”項目中寫作，也可不寫此項內容。

　　5．討論、體會或小結（<300字）

　�。�1）特殊病例的護理特點，與常規護理的不同之處。

　　（2）主要的護理問題，護理配合治療的重點。

　�。�3）重要的或關鍵的護理措施，獨特護理的創新嘗試、新見解、新作法。

　　（4）護理效果評價，可對比護理結果與預期護理目標進行評價，也可用患者的反映對護理效果進行評價。

　�。�5）護理體會，認真總結護理成功的經驗或失敗的教訓，以及能給讀者留下的深刻啟迪。

　�。�6）概述性總結，對主要的護理問題、護理措施、護理效果等高度概括地作出總結（小結）。

　　（三）后置部分

　　參考文獻。

　　三、寫作要求

　　1．特殊病例個案護理報告的病例選擇，最主要的原則是病例少見特殊，具有新、稀、奇、特等特點。

　�。�1）復雜病例的護理臨床少見，患者病情復雜多變，治療與護理的難度大，但通過精心的治療與護理，成為成功治愈的案例。如“1例手足口病并發多器官功能衰竭患兒的護理”，“1例髖關節離斷術后切口及半骨盆嚴重感染患者的護理”等。

　�。�2）危重病例的監護如“1例心肌梗死患者的護理”。

　�。�3）罕見病例的護理。

　�。�4）常見病不常見表現病例的護理。

　　（5）藥物少見不良反應病例的護理。

　�。�6）應用新技術、新療法、新措施病例的護理。

　�。�7）誤診誤治病例的護理。

　　（8）首發病例的護理首次發現的病例，由于缺乏理論指導和實踐經驗，沒有現成的常規護理措施，故探討其護理方法有著重要的實踐意義。如2002年11月16日我國廣東省佛山市發生的世界首例SARS患者（我國簡稱“非典”）的護理，2003年發生的首例禽流感患者的護理，2009年發生的首例甲型H1N1流感患者的護理，2008年我國安徽阜陽市發生的首例手足口病者的護理等。

　　2．親護病例個案護理報告的病例應來自護士自己親自參與護理的病例。由于親自護理，親自記錄護理病歷，對病例十分熟悉，寫作才會得心應手。

　　3．資料完整選擇的病例不僅要有特色，而且要求護理資料記錄完整。從入院評估到每日評估，以及每天的護理措施和護理結果均有完整記錄。因為寫作不僅需要使用醫生記錄的診療資料，更需要使用護士記錄的護理資料。

　　4．格式熟悉要熟悉個案寫作的格式與要求，閱讀權威雜志的個案報告，可作為自己模仿寫作的范文。

　　5．彰顯獨特個案護理報告應該用“怎么做”的語氣介紹自己獨特的作法，而不僅僅是局限于常規護理方法的介紹。因為病例特殊，所以需用一些特殊的護理措施，僅用常規護理往往解決不了問題。對特殊病例的獨特護理，是一種創新嘗試，介紹獨特的新護理方法，可以彰顯文章的特色。

　　6．評價效果可將護理結果與預期護理目標進行對比，以評價護理效果；也可用患者的反應來評價護理的效果，為此需加強護患雙方的互動交流與溝通。

　　7．認真修改 “文不厭改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反復修改出來的。為了提高論文的質量，不僅要自行反復修改，也應虛心請教專家指導后認真修改，以求不斷完善。

　　個案護理報告案例

　　【摘要】總結1例手足口病并發多臟器功能衰竭患兒的護理。根據患兒護理難點我們采取了冰毯降溫、血管保護等針對性護理措施。經精心護理，患兒轉危為安，康復出院。

　　【關鍵詞】手足口病；多器官功能衰竭；護理

　　Nursing care of a child with hand, food and mouthdisease complicating multiple organ failure/GAO Li-li, XU Min, JIA Li-li, WANGHong, XIE Kun

　　【Abstract】This paper summarizes thenursing care of child with hand, food and mouth disease complicating multipleorgan failure, such as use of ice-blanket and strategies of vessel protection.As a result, the child recovered well and was discharged after rehabilitation.

　　【Keywords】Hand, food and MouthDisease; Multiple Organ Failure; Nursing Care

　　手足口�。╤and, food and Mouth Disease, HFMD）是由多種腸道病毒引起的急性的傳染病，常見科薩奇病毒A16型和腸道病毒71型（EV71型）。多數患兒表現為手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹，大多預后良好。但少數患兒可表現為嚴重的中樞神經系統損害，引起神經源性肺水腫、無菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹等，病情進展迅速，病死率高。2008年4月，安徽省阜陽市及其周邊地區發生由EV71型腸道病毒引起的手足口病，疫情波及范圍廣，重癥病例多，在短時間內死亡人數多。2008年5月5日至6月5日，我院醫療隊趕赴安徽省毫州人民醫院指導救治工作，幫助控制疫情，病死率得到控制。5月8-29日，成功救治1例手足口病并發多器官衰竭的患兒�，F將護理體會報告如下：

　　1 臨床資料

　　患兒男，15個月。因手足口病II期（神經系統受累階段）于2008年5月8日入院。為控制病情，立即使用大劑量丙種球蛋白調節免疫功能和大劑量甲基強的松龍沖擊治療，同時配合降顱降壓、抗病毒、退熱等綜合治療。5月10日凌晨，患兒病情加重，出現四肢冰冷，血壓為169/93mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識不清，潮式呼吸，口腔內涌出大量粉紅色泡沫樣痰液，插胃管引流出大量咖啡色液體。即入重癥監護室搶救，給予機械通氣、心電監護等。5月14日，患兒意識逐漸清楚，刺激后有咳嗽反射。多次復查血氣分析均提示在正常范圍，試脫機后，患兒呼吸平穩，血壓心率穩定，血氧飽和度均在95%以上。給予拔除氣管插管，改用鼻導管吸氧。5月21日患兒病情穩定，由重癥監護病房轉入普通病房。繼續觀察治療1周后痊愈出院。

　　2 護理

　　2.1 嚴密觀察病情變化，準確記錄出入量

　　患兒入院后盡管采取了及時有力的救治措施，但病例仍然發展迅速，入院2d后進展為手足口病III期（心肺衰竭期）。針對這種情況，嚴密觀察患兒病情變化，準確記錄出入量：①密切監測生命體征，每半小時監測患兒體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及末梢循環情況，監測血糖，1次/2h�；純翰∏榘l展迅速，進展快，進入重癥監護病房后，給予一對一的特別護理，密切觀察患兒各階段的病情變化，并隨時報告醫生。當患兒出現呼吸循環衰竭癥狀時，我們發現后及時報告醫生并配合救治，為成功救治贏得了時間。②準確記錄出入量，限制液體入量，達到出入平衡，減輕心肺負荷。用輸液泵嚴格控制輸液速度，詳細記錄患兒輸液量、藥量、尿及便量等。每小時統計比較1次出入量，有變化時及時通知醫生，并按醫囑調整輸液量和速度。由于嚴格執行了出入平衡的原則，患兒盡管在搶救中用藥多，但未造成不良傷害，給后期康復打下了良好的基礎。③定期監測血氣，及時將血氣分析結果報告醫生，根據醫囑隨時調整呼吸機參數。

　　2.2 氣管管理

　　患兒入院2d后，出現心、肺、腦、消化系統等多器官功能衰竭。表現為四肢冰冷、血壓升高、意識不清、潮式呼吸，口腔內涌出較多粉紅色泡沫樣痰液，插胃管引流出大量咖啡色液體等，生命垂危。給予做好氣道管理：①迅速氣管插管給予機械通氣，開始1周內患兒痰液黏稠時行糜蛋白酶霧化吸入，2次/d，使痰液稀釋，易于吸出，同時保持氣道的濕化，避免刺激性干咳。②保持口鼻、咽氣道通暢：用棉簽蘸溫水清除患兒口腔、鼻、咽喉部的分泌物，4次/d。③按程序吸痰：痰多時，按照吸痰-濕化-吸痰的程序清理呼吸道分泌物[1]，做到每次充分吸痰，每次負壓不超過80mmHg，吸痰時間不超過15s，吸痰前后給予1-2min純氧吸入，并濕化氣道1次。

　　2.3 高熱護理

　　患兒入院前已經出現連續5d低熱并精神差，入院后2d體溫持續升高至39℃左右，使用藥物及冰袋物理降溫后體溫仍然高居不下，2d后出現意識不清。因此對患兒進行高熱護理：①降溫及預防高熱驚厥，保護大腦，預防腦缺氧；使用冰毯降溫，使用冰毯前檢查電冰毯性能是否良好，然后將冰毯鋪于床單下，使用患兒頸部以下的軀體均在冰毯上，不觸及頸部，以免副交感神經興奮引起心動過緩。正確連接電源線、導水管，水箱內放適量的蒸餾水。為了持續監測體溫，防止傳感器探頭脫落，避免交叉感染，用一次性指套包好肛溫傳感器探頭，并在大腿內側妥善固定好肛溫傳感器探頭。冰毯降溫速度不宜過快，以每小時降溫1.0-1.5℃為宜，3-4h內達到治療溫度，控制肛溫在36℃左右[2]。②冰毯降溫中注意觀察患兒心率、血壓、尿量及肢體循環情況，發現患兒肢端發紺、寒戰時，適當調整高毯溫，腳底置熱水袋。每半小時測量1次體溫，并與冰毯溫度對照，隨時觀察降溫效果并做好記錄[3]。③患兒降溫后大量出汗，及時更換衣服和床單，以免受涼，增加舒適度。

　　2.4 輸液管理

　　患兒在搶救過程中每天使用大量抗感染、降血壓、補充電解質的藥物，此外，還使用了甘露醇和甘油果糖等高滲性藥物，增加了靜脈穿刺及血管保護的難度。因此，我們認真做好輸液管理：①靜脈選擇：我們選用彈性好、較粗直、便于觀察的部位進行靜脈穿刺，并采用交替注射法，如左右上肢靜脈交替使用，使損傷的靜脈得以修復。②血管保護：患兒輸入甘露醇、甘油果糖等高滲性藥物4h后，用熱毛巾熱敷局部，毛巾溫度大約40℃左右，以防止燙傷[4]。此外，在患兒體溫得到控制，肛溫在36℃左右的情況下，我們還應用了滴注溫熱溶液的方法[4]。據文獻報道[5]，靜脈輸液溫度最低限為15℃，最高35℃，當液體維持在最低限時，發生靜脈炎的幾率較高，患兒的自覺癥狀也較重，血管使用次數減少。因此，我們根據治療用藥的理化性質和患兒的感覺調整液體溫度為25-35℃。③藥物作用的觀察及護理：在使用輸液泵推注硝普鈉注射劑時，我們遵守使用要求，注意避光，并觀察實際藥量與目標藥量是否相等，當有誤差時及時監測血壓并報告醫生進行調整，大劑量甲基強的松龍可引起感染、高血壓、消化道出血等不良反應，為此，我們做好消毒隔離，并密切觀察患兒病情變化，及早判斷有無用藥不良反應出現，避免患兒發生交叉感染。

　　2.5 消毒隔離

　　手足口病是腸道病毒傳染的，傳染性強�；純和僖�、痰液、胃液、尿液、糞便等都具有傳染性，因此做好消毒隔離非常重要。①紫外線循環機每日早晚消毒空氣1次，每次30min。②患兒的分泌物、嘔吐物、排泄物用3%漂白的粉澄清液處理2h，再倒入下水道。③凡接觸過患兒的醫護人員嚴格進行衛生洗手，防止交叉感染。④用0.5%-1.0%氯胺溶液對患兒的日常用品、餐具等進行消毒處理；患兒衣服用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后清洗；患兒床單送洗衣房單獨清洗消毒[6]。

　　3 討論

　　本例患兒入院時已進入手足口病II期，2d后快速進入III期，出現多器官功能衰竭的表現，對醫護人員挑戰大。治療重點是保護心、肺、腦功能。護理上配合治療要點，加強機械通氣維護管理，密切觀察患兒病情變化，保護靜脈，合理使用現代護理器具，如冰毯降溫、紫外線循環風消毒等。在本例患兒降溫過程中，降溫毯在體溫調節中發揮了重要作用；初始對患兒進行物理降溫采用了冰袋冰敷額部及大動脈處。由于冰袋與體表接觸面積不多，降溫速度慢，達不到降溫效果。使用降溫毯后，不僅方便省力，而且降溫效果確切，很快達到了治療需要的溫度。除此之外，患兒發熱還具有反復性，降溫毯可以很好地調節患兒體溫變化，控制肛溫在36℃左右，在降低大腦耗氧，防止高熱驚厥在發揮了重要作用。

　　參考文獻

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　　[2] 陳韶雯. 電冰毯應用于中樞性高熱的護理體會[J]. 護士進修雜志，2007，22(4A)：661.

　　[3] 萬艷慧. 醫用電冰毯治療中樞性高熱的療效觀察及護理[J]. 實用臨床醫藥雜志：護理版，2007，2：38.

　　[4] 陸玉全. 靜脈炎的預防性護理[J]. 中國實用護理雜志，2004，20(5A)：62-63.

　　[5] 吳妙玲. 化療性靜脈炎及滲漏損傷護理研究進展[J]. 中國實用護理雜志，2000，16(7)：4.

　　[6] 郝慧杰，高秀麗. 手足口病患兒的護理[J]. 實用醫藥雜志，2008，25(A)：207.

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