建筑工程事故報告

時間：2024-01-07 07:42:36 報告

建筑工程事故報告

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建筑工程事故報告

建筑工程事故報告1

管理局：

　　20xx年5月15日10時左右，由黑龍江農墾泰興建筑工程有限責任公司（以下簡稱“泰興建筑公司”）總承包建設的九三局直生態家園住宅小區（以下簡稱“生態家園”）A15號樓一單元5樓，發生一起高處墜落一般生產安全責任事故，造成從業人員李秀林、劉金芝、臧淑榮、曹向東、吳延波受傷，其中李秀林經醫院搶救無效，在事發后2小時左右死亡。

　　事故發生后，泰興建筑公司主要管理人員全力安撫死者家屬，洽談賠償事宜，安撫傷者家屬，積極救治，聘請專家來九三醫院為傷者進行手術，直到5月18日死者進行火化，并簽署了賠償協議，重傷患者也脫離了危險，轉入治療。18日16時左右泰興建筑公司項目經理韓偉杰打電話向泰興建筑公司法人劉磊匯報了此次事故，劉磊指示韓偉杰立即向九三管理局住房和城鄉建設局報告，隨后，劉磊將事故情況匯報給農墾建工集團總經理朱成壽。17時左右韓偉杰將事故情況向九三管理局住房和城鄉建設局進行了報告，住房和城鄉建設局及時通知了安全生產監督管理局，兩部門立即趕赴施工單位了解情況，查證核實。（黑龍江電視臺《新聞夜航》于20xx年5月18日17時10分報導了生態家園建設工程發生高處墜落人員傷亡事故）。20xx年5月18日18時，管理局安全生產監督管理局立即將事故報告上報總局安全生產監督管理局，并責令事故單位停止施工。至此，此次事故已遲報了3天半時間。20xx年5月19日，受總局委托，九三管理局立即成立了以管理局分管領導、安全生產監督管理局、住房和城鄉建設局、公安局、

　　紀委監察局、工會等相關部門人員組成的事故調查組，于20xx年5月20日對該起事故進行調查。調查采取了現場勘察、審查內業和詢問當事人、有關人員和事故單位主要負責人、安全管理人員等方式進行。同時聘請黑龍江農墾益康建筑工程檢測有限公司進行現場技術鑒定。基本查清了事故原因和事故責任，確認這是一起因施工質量不合格造成的`高處墜落一般生產安全責任事故。現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故發生單位的基本情況和工程概況

　　該項目涉及4個單位分別為泰興建筑公司、黑龍江省九三農墾正泰房地產開發有限責任公司、黑龍江思誠監理有限責任公司、農墾總局工程質量監督站。

　　泰興建筑公司隸屬于農墾建工集團。成立于20xx年4月30日，性質為有限責任公司，注冊資金1000萬元，企業法定代表人劉磊，身份證號230522197402202458，資質等級為房屋建筑工程施工總承包三級。其《安全生產許可證》編號為：（黑）JZ安許證字?20xx?000828-04，《建筑企業資質證書》編號為：A3014023010367-4/4，《企業法人營業執照》注冊號為：233004100004329。泰興建筑公司與黑龍江省九三農墾正泰房地產開發有限責任公司于20xx年5月25日簽訂建設工程施工合同，總承包九三管理局生態家園建設項目，生態家園項目部共有員工65人，其中項目經理3人；工長2人；技術員4人；質檢員2人；材料員1人；安全員3人；其他員工50人。

　　開發單位為黑龍江省九三農墾正泰房地產開發有限責任公司，成立于20xx年4月12日，性質為有限責任公司，企業法定代表人孫秉金，注冊資金500萬元，《企業法人營業執照》注冊號為：233000100005464。

　　監理單位為黑龍江思誠監理有限責任公司，成立于20xx年6月6日，性質為有限責任公司，企業法定代表人徐軍，注冊資金100萬元，《企業法人營業執照》注冊號為：231181100007406，《監理企業資質證書》編號為：E223003713-2/1。20xx年6月19日與黑龍江省九三農墾正泰房地產開發有限責任公司簽訂了《建設工程委托監理合同》，合同編號：100619

　　質量安全監督單位為農墾總局工程質量監督站。

　　九三管理局生態家園位于局直東側，總規劃建筑面積20萬平方米，其中：一期住宅共有10棟樓，樓號分別是A2、A4至A7、A12至A15、D5，總建筑面積43753平方米，工程造價4682萬元。

　　事故發生現場為A15號樓，建筑面積3119平方米，層數6層，建筑等級二級，防火等級二級，底框磚混結構，抗震烈度6度，防水等級Ⅱ級，該樓開工時間是20xx年6月9日，主體工程完工時間是20xx年10月25日。20xx年4月1日開工后主要是進行基礎抹灰、門窗安裝、內外墻涂料等外裝修作業，該事故斷裂三層頂陽臺混凝土澆筑時間為20xx年9月20日，拆模時間為20xx年10月8日，四層頂陽臺混凝土澆筑時間為20xx年9月26日，拆模時間為20xx年10月19日。

　　二、事故發生經過和救援過程

　　20xx年4月16日，生態家園項目部項目經理韓偉杰與嫩江縣東勝塑鋼門窗廠廠長李雅娟簽訂了生態家園小區A12、A15號樓《塑鋼窗施工安裝合同》。20xx年4月27日開始施工，20xx年5月15日上午七點左右，施工單位有5名從業人員在生態家園A15號一單元5樓陽臺樓進行塑鋼窗安裝作業，這5名從業人員上崗前未經過安全教育培訓，大約上午十點左右，A15號樓一單元5樓陽臺坍塌，隨后將四樓陽臺砸塌，正在安裝塑鋼窗的5名從業人員墜

　　落到距離五樓陽臺12米的地面。項目部安全員李宜琳當時在生態家園小區A13號和A14號樓中間工作現場，聽到“轟隆”一聲響后，第一個趕到事故現場，電話通知了工長張建華，隨后撥打了120急救電話，項目經理韓偉杰接到張建華報告后，立即啟動事故應急預案并組織救援，工長張建華安排技術員張宇趕到九三管理局聚賓樓招待所路口為救護車引導路線，隨后將5名從業人員緊急送往九三中心醫院進行搶救。其中，李秀林經醫院全力搶救無效死亡，死亡時間大約在中午12時左右，其他4名受傷從業人員劉金芝、臧淑榮、曹向東、吳延波正在治療過程中。

　　三、傷亡人員情況和直接經濟損失

　　1、李秀林，男，現年35歲，身份證號,232622197301281756，黑龍江省嫩江縣臨江鄉江南村1組人，嫩江縣東勝塑鋼門窗廠勞務人員，現已死亡。

　　2、劉金枝，女，現年48歲，黑龍江省嫩江縣人，嫩江縣東勝塑鋼門窗廠勞務人員，現正在醫院治療中。

　　3、臧淑榮，女，現年48歲，身份證號碼232622196501010825，黑龍江省嫩江縣人，嫩江縣東勝塑鋼門窗廠勞務人員，現正在醫院治療中。

　　4、曹向東，男，現年45歲，身份證號,232622196708071035，黑龍江省嫩江縣人，嫩江縣東勝塑鋼門窗廠勞務人員，現正在醫院治療中。

　　5、吳延波，男，現年49歲，黑龍江省黑河市人，嫩江縣東勝塑鋼門窗廠勞務人員，現正在醫院治療中。

　　截止到事故調查終結，共計直接經濟損失已發生103.4萬元。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　經黑龍江農墾益康建筑工程檢測有限責任公司現場檢測確認，生態家園A15號樓一單元5樓陽臺板未按原設計進行施工，不滿足設計承載要求，是造成事故發生的直接原因。（見事故鑒定報告）

　　（二）間接原因

　　1、泰興建筑公司項目部安全管理混亂，未認真履行安全生產管理職責，以包代管，督促檢查安全生產工作不力，未及時消除安全生產隱患。

　　2、泰興建筑公司項目部，未認真履行安全生產崗位責任制，對陽臺板澆筑作業現場監督檢查不力，造成施工質量不合格。

　　3、泰興建筑公司項目部在施工期間，黑龍江思誠監理有限責任公司曾多次提出事故隱患整改要求，并下達《工程暫停令》（見附件），均未引起重視并及時進行整改。20xx年以來，施工單位擅自拆除了水平安全網和密目網，致使發生事故時人員墜落無防護，加重了人員傷亡程度。

　　4、泰興建筑公司項目部未按照《生產經營單位安全培訓規定》對新上崗的從業人員進行安全教育培訓。

　　5、泰興建筑公司項目部未按照《勞動防護用品監督管理規定》為從業人員配備必要的勞動防護用品，并督促、教育從業人員正確佩戴和使用勞動防護用品，致使發生事故時無任何防護。

　　五、事故性質

　　經過對事故原因的調查分析，認定這是一起高處墜落一般生產安全責任事故。

　　六、責任認定及處理建議

　　（一）生態家園小區項目部原項目經理張鵬（20xx年施工期間任項目經理），未認真履行安全生產監督管理職責，重生產、輕安全，安全生產管理混亂，對事故的發生負有主要責任。

建筑工程事故報告2

　　20xx年5月5日13時38分左右，在朝陽區十八里店鄉西直河村561路公交總站北側一在建鋼結構建筑發生倒塌，造成4人死亡、6人受傷。

　　事故發生后，市政府成立了由市安全監管局、市公安局、市監察局、市人力社保局、市總工會，以及朝陽區政府等有關部門和單位組成的市級聯合調查組，并邀請市人民檢察院同步參與，對事故全面開展調查處理，并經市政府批復結案。根據《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔20xx〕23號）關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故建筑及租賃情況

　　事故建筑土地為十八里店鄉西直河村村委會集體建設用地，占地面積6000平方米，原有46間平房，建筑面積1255平方米。20xx年10月，西直河村村委會將該處平房及附屬土地出租給xx欣大谷飼料配送中心（法定代表人張來玉），租期20年。xx欣大谷飼料配送中心承租后，張來玉在未解除xx欣大谷飼料配送中心與村委會租賃合同的情況下，與朝陽區小紅門鄉個人蘆國勝口頭約定，由蘆國勝實際承租并負責向村委會繳納租金。蘆國勝在實際承租后，未經村委會同意拆除了原有平房并重新建造了一層3000平方米的鋼結構倉庫，用于出租經營。20xx年3月，蘆國勝個人又出資在原有鋼結構倉庫北側開始建造4層樓房，擬作為老年公寓用于出租。

　　20xx年4月15日，蘆國勝將鋼結構倉庫再次轉租給王益森（浙江省人）和杜森山（黑龍江省人）2人，計劃對地上房屋拆除后新建造四層鋼結構房屋。王益森和杜森山將拆除和新建鋼結構房屋包給潘德東個人，新建鋼結構房屋由杜森山和潘德東負責設計，具體拆除及建造工作由杜森山負責。20xx年4月13日，潘德東聯系邢和軍（個人），由邢和軍具體負責原有房屋的拆除和新建房屋的土建部分的施工，并協助潘德東負責現場作業管理。4月22日左右，拆除原有鋼結構庫房工作完畢后，潘德東組織相關人員施工，杜森山聯系吊車司機熊金芳負責水泥預制板的吊裝，吊裝現場信號工由潘德東臨時安排。現場從事作業的人員均為社會人員，除吊車司機熊金芳具有特種作業證外，其余的鋼結構焊接人員和吊裝信號工均無相關特種作業資格。5月2日左右，完成了倒塌部分一層頂部水泥預制板的吊裝作業。5月4日，完成了倒塌部分二層頂部南側水泥預制板的吊裝作業。

　　（二）事故建筑審批和監管情況

　　1、王益森和杜森山所建造的四層鋼結構房屋在未辦理規劃、建設等相關行政許可手續的情況下，違法擅自組織施工。經有關部門認定，該建筑屬于違法建設。

　　2、西直河村村委會在明知該地塊存在違法建設的情況下，未對違法建設及時予以查處，而是放任違法建設行為，亦未按照鄉政府的要求及時上報該違法建筑的查處情況。

　　3、十八里店鄉政府在發現該違法建設后，雖及時下發了相關指令，但未進一步督促西直河村委會采取有效措施給予制止。

　　二、事故發生經過及搶險情況

　　20xx年5月5日7時許，潘德東安排6名人員，配合汽車吊司機熊金芳自西向東吊裝二層水泥預制板作業。10時許，完成了西側三間的鋪設工作。之后，熊金芳將汽車吊支在在建房屋東側，開始對東側三間實施吊裝作業。13時38分左右，吊裝人員在吊裝鋼結構二層東北角水泥預制板時，鋼結構房屋整體失穩發生倒塌，造成現場吊裝3名作業人員隨倒塌鋼結構房屋墜落，同時，將地面1名現場吊裝作業人員和一層建筑物內休息人員中的`6人埋壓。

　　13時42分，119指揮中心接到報警后，xx市消防總隊、朝陽消防支隊組織25部消防車、175名消防官兵趕赴現場開展救援。同時，調動xx城建集團搶險大隊等社會力量參與搶險救援。截止5月6日凌晨6時32分，救援工作結束。此次事故共計造成4人死亡、6人受傷。

　　三、事故原因分析及性質認定

　　（一）直接原因

　　在建鋼結構房屋結構體系不合理和鋼結構焊接質量差，是導致事故發生的直接原因。

　　經國家建筑工程質量監督檢驗中心對現場結構計算及焊縫質量檢測，鋼結構房屋1層與2層部分柱未在同一軸線上，豎向荷載不能有效地傳遞；預制板下未設預埋件，未采取措施確保各預制板之間連接的整體性；梁與柱的連接處未設加勁板；柱腳未采用埋入式且縱梁的截面尺寸過小，不能形成雙向框架。焊縫普遍存在未焊透、漏焊、未清焊渣、接頭不良、錯邊等缺陷；相鄰焊縫距離過近，小于《鋼結構設計規范》（GB50017—20xx）的200mm限值的要求；柱腳位于預埋件以外，1層柱腳與預埋件之間連接較差，預埋件混凝土不密實。

　　事故建筑鋼結構體系不合理，2層頂板荷載不能直接通過2層的柱傳導至1層柱上，引起1層主框架承載力嚴重不足；鋼結構焊縫的焊接質量過差，引發鋼結構焊接部位在沒有征兆的情況下突然斷裂；縱梁截面尺寸過小，不能有效形成雙向框架，未采取有效措施確保各預制板之間及預制板與鋼梁之間連接的整體性，從而引發在建6個開間的7榀框架連續倒塌。

　　（二）間接原因

　　1、違法建設和發包鋼結構工程。王益森和杜森山在建設前未辦理相關規劃和施工等許可手續，且將工程違法發包給不具備任何施工資質的潘德東個人。

　　2、違法承攬工程和違法組織施工。潘德東個人沒有任何建設工程施工和設計資質，違法承攬工程；在沒有任何正規設計方案和施工組織方案的情況下，組織無電氣焊特種作業資格人員實施施工作業，施工現場未設置安全防護措施，未配備安全管理人員和專業技術人員。

　　3、朝陽區十八里店鄉西直河村未嚴格貫徹落實市、區、鄉、村關于查處違法建設的法律法規及規章制度，未按規定向鄉政府上報違法建設情況，未對違法建設施工現場開展有效的監督檢查，也未向鄉政府上報、回復違法建設的查處情況，對發生事故的違法建設不予制止，致使該違法建設得以施工。

　　4、朝陽區十八里店鄉政府發現正在建設的違法建設后，雖及時下發了《違法建筑拆除通知》，但未進一步督促西直河村采取有效措施予以查處，對發生事故的違法建設制止不力、查處不力。

　　（三）事故性質

　　根據有關法律、法規的規定和上述原因分析，調查組認定該起事故是一起個人違法建設、非法施工引發的安全責任事故。

　　四、事故責任單位和責任人員處理情況

　　根據相關法律、法規和標準規定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，對事故涉及的相關責任單位和責任人員給予了相應處理。具體處理情況如下：

　　（一）王益森未按規定辦理建設規劃許可和施工許可；在無設計方案和施工組織方案的情況下，使用無相關施工資格的個人實施施工作業，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定，涉嫌重大責任事故罪，由司法機關依法追究其刑事責任。

　　（二）杜森山未按規定辦理建設規劃許可和施工許可；在無設計方案和施工組織方案的情況下，使用無相關施工資格的個人實施施工作業，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定，涉嫌重大責任事故罪，由司法機關依法追究其刑事責任。

　　（三）潘德東不具備建筑施工相關資格，在沒有任何安全生產規章制度和操作規程、未制定施工組織方案、未對施工人員安全培訓教育和安全技術交底的情況下，盲目組織施工，違章指揮無特種作業資格的社會人員從事焊接作業，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定，涉嫌重大責任事故罪，由司法機關依法追究其刑事責任。

　　（四）朝陽區十八里店鄉原副鄉長楊為民，中共黨員，作為鄉控違、拆違工作領導小組副組長，主要負責鄉域內違法建設的拆違、控違工作。20xx年3月，楊為民在明知事故現場地塊內存在違法建設的情況下，僅組織相關人員在3月21日下發兩份《違法建筑拆除通知》，并未采取責令停工、查封現場、拆除違建等有效措施，亦未按照《十八里店鄉控制和拆除違法建設工作方案》、《十八里店鄉控制違法建設階段性工作意見》的要求，監督西直河村有效查處違法建設，致使該違法建設的施工順利進行，對事故現場地塊違法建設查處不力負有直接責任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國刑法》第三百九十七條的規定，涉嫌玩忽職守罪，由司法機關依法追究其刑事責任。

　　（五）十八里店鄉西直河村原黨總支書記韓志祥，中共黨員，作為鄉控違、拆違工作領導小組成員，村控違工作領導小組組長，控違、拆違工作第一責任人，負責村域內違法建設查處工作。韓志祥未能嚴格控制建筑材料進村；從未對事故現場地塊違法建設的情況進行檢查；未對本村的控違、拆違工作進行有效的監督檢查；在鄉城管分隊發現事故現場地塊違法建設后，未按照要求及時向鄉政府上報、回復違法建設查處情況，致使事故現場地塊違法建設順利進行，對事故現場地塊違法建設查處不力負有直接責任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國刑法》第三百九十七條的規定，涉嫌玩忽職守罪，由司法機關依法追究其刑事責任。

　　（六）十八里店鄉西直河村原代主任李繼紅，中共黨員，作為鄉控違、拆違工作領導小組成員，村控違工作領導小組組長，控違、拆違工作直接責任人，負責村域內違法建設查處工作。李繼紅在明知事故現場地塊內存在違法建設施工行為的情況下，未對違建現場進行檢查，未采取措施制止違法建設行為，未按規定向鄉政府上報違法建設情況，亦未向鄉政府申請幫助拆除，致使事故現場違法建筑違法施工順利進行，對事故現場地塊違法建設查處不力負有直接責任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國刑法》第三百九十七條的規定，涉嫌玩忽職守罪，由司法機關依法追究其刑事責任。

　　對于上述人員中的中共黨員和行政監察對象，待司法機關查清犯罪事實、追究刑事責任后，由有關部門按照干部管理權限和程序及時給予相應的黨紀、政紀處分。

　　建議朝陽區紀委監察局對十八里店鄉黨委書記趙紅偉和鄉長米振華按照《xx市行政問責辦法》，給予責令作出書面檢查、通報批評、行政告誡處理。

　　此外，事故調查組已致函朝陽區政府對事故地點北側蘆國勝個人出資建設的四層樓房（建筑面積約4500平方米）的性質進行認定，嚴格按照相關規定予以查處。目前，朝陽區政府已按照規定拆除了該四層樓房。

　　五、建議和措施

　　該起事故給人民生命財產帶來了巨大損失，社會負面影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組結合調查的情況，針對事故中暴露的問題，提出了如下建議措施。

　　（一）十八里店鄉政府和西直河村要認真吸取事故教訓，進一步加大打擊違法建設工作力度。針對城鄉結合部非法占地、違法建設，特別是針對為非法牟取更多經營性拆遷補償利益而違法搶建的工程，要采取有效措施，建立并完善動態巡查、舉報、查處、督辦等制度，及時發現并制止違法建設行為，堅決落實打非行動屬地監管責任。

　　（二）朝陽區政府要嚴格按照《xx市禁止違法建設若干規定》（市政府228號令）的規定，認真貫徹落實市政府關于打非治違工作的部署及要求，結合本區實際，進一步加強對打擊違法建設工作的研究，督促鄉鎮完善相關工作機制，嚴厲打擊違法建設的行為。

建筑工程事故報告3

　　經調查組研究后一致認為，本次事故屬于嚴重質量安全事故，事故中既有客觀原因，也有主觀原因，但主觀原因是主要的。作為建設單位，給定的工期過于緊湊不合理，負有一定管理責任；作為監理單位，建設過程中存在嚴重的監理不到位情況，特別是對分包單位的審查沒有盡到應有的責任，負有監理責任；作為承建單位，質量安全管理體系嚴重不健全，施工現場管理嚴重不到位，特別是違規選定分包單位且疏于對分包的正常管理、監督和指導，致使現場失控，釀成事故，是本次事故的主要責任單位。

　　調查組認為，本次事故損失較大，屬于三級重大質量安全事故，非常令人痛心，但沒有造成重大人員傷亡，這是不幸中的萬幸。各參建單位必須從中吸取教訓，改進工作，嚴格執行國家法律法規、規章制度、規范標準，嚴格履行各自責任，確實保障項目正常、安全、有序進行。

　　一、事故經過

　　20xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13：30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。

　　鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王xx（現場指揮）、馬xx、王xx（現場具體操作維修工），袁xx、孟xx（現場檢修輔助人員）。下午14：15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩著物件。

　　隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王xx（站在王xx的右手邊）在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。

　　王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生后，王xx立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王xx趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8：00手術完成。

　　二、安全生產事故分析：

　　20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王xx所寫事故經過，事故受傷者王xx同馬振海協助王xx在起吊圓錐內噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個手指剪斷。事故發生后，王xx立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

　　事故發生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現場了解情況。還原現場情況同王xx所寫經過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王xx為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的`安全培訓，但現場培訓不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

　　7、在本次事故中生產副總經理趙xx、生產部經理尚xx、技術部經理于xx、機電維修車間主任王xx負有不可推卸的責任。

　　三、教訓

　　本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。