醫保檢查整改報告

醫保檢查整改報告（通用14篇）

　　在不斷進步的時代，越來越多人會去使用報告，我們在寫報告的時候要注意涵蓋報告的基本要素。那么，報告到底怎么寫才合適呢？以下是小編精心整理的醫保檢查整改報告，希望對大家有所幫助。

　　醫保檢查整改報告 1

　　20xx年度，我院嚴格執行上級有關城鎮職工醫療保險及城鄉居民醫療保險的政策規定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫保工作總體運行正常，未出現借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照聞人社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫院管理人員對20xx年度醫保工作進行了自查，對照年檢內容認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫療保險工作重要性的認識

　　首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫保工作領導小組，全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件。并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫療保險當作大事來抓。積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，樹立醫保定點醫院良好形象。

　　二、從制度入手加強醫療保險工作管理

　　為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料俱全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關資料，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決。

　　三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

　　結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。抽查門診處方及住院醫囑，發現有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，每日費用清單發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。并反復向醫務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴格執行首診負責制，無推諉患者的現象。住院方面無掛床現象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫療行為。嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執行臨床用藥常規及聯合用藥原則。財務與結算方面，認真執行嚴格執行盛市物價部門的收費標準，無亂收費行為，沒有將不屬于基本醫療保險賠付責任的醫療費用列入醫療保險支付范圍的現象發生。

　　四、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

　　一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。

　　二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。

　　三是員工熟記核。

　　心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。

　　四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。

　　五、系統的維護及管理

　　信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。信息系統醫保數據安全完整，與醫保xx網的服務定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時掌握醫務人員對醫保管理各項政策的理解程度。

　　六、存在的問題與原因分析

　　通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　(一)相關監督部門對醫保工作平時檢查不夠嚴格。

　　(二)有些工作人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保政策的學習不透徹，未掌握醫保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

　　(三)在病人就診的過程中，有些醫務人員對醫保的流程未完全掌握。

　　七、下一步的措施

　　今后我院要更加嚴格執行醫療保險的'各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導。并提出整改措施： (一)加強醫務人員對醫保政策、文件、知識的規范學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想。

　　(二)落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責。加強對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　(三)加強醫患溝通，規范經辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫療需求得到充分保障。

　　(四)促進和諧醫保關系，教育醫務人員認真執行醫療保險政策規定。促進人們就醫觀念、就醫方式和費用意識的轉變。正確引導參保人員合理就醫、購藥，為參保人員提供良好的醫療服務。

　　(五)進一步規范醫療行為，以優質一流的服務為患者創建良好的醫療環境。

　　醫保檢查整改報告 2

　　按照縣人民政府《關于<關于印發《縣20xx年度扶貧資金和扶貧政策落實情況及東西扶貧協作和對口支援等審計反饋問題整改工作方案》通知要求，高度重視，認真對照反饋存在的問題進行整改，現審計整改情況報告如下：

　　一、加強組織領導，強化責任落實

　　（一）強化領導，迅速部署緊盯本次審計反饋問題，牢牢把握精準數據、精準執行兩個關鍵環節，成立了由局黨組書記、局長為組長，分管副局長為副組長，具體經辦人員為成員的扶貧資金審計反饋問題整改工作領導小組，對該項工作加強領導。針對存在問題，領導小組以問題為導向，多次研究部署整改工作。

　　（二）明確分工，細化責任針對扶貧資金審計反饋的問題，按照“誰分管、誰負責，誰辦理、誰負責”的原則，明確了由分管副局長牽頭，相關經辦人員具體負責整改；進一步細化了工作責任。

　　（三）建章立制，規范管理根據反饋問題認真分析，找準“癥結”。通過同各單位的銜接，建立了建立相關單位的協調機制，對貧困人口的信息動態調整的，同步進行動態調整。做到了動態調整、適時更新，確保數據精準。

　　二、狠抓問題導向，加大自查工作力度，對標整改落實

　　關于“20xx年，由于縣醫保局及相關鄉鎮審核把關不嚴，導致縣醫保局代繳12名已死亡人員城鄉居民醫療保險5020元”問題。整改措施：一是進行全面清理，收回對已死亡人員代繳的'基本醫療保險5,020元。二是加強與各鄉鎮、公安機關的協調溝通聯系，結合當前開展的“戶籍清理”進行全面的排查清理，各鄉（鎮）及時清理上報已死亡人員。三是建立與縣脫貧攻堅辦及相關單位的協調機制，對貧困人口的信息動態調整，同步進行動態調整，加強數據共享。四是嚴格執行落實相關政策，從嚴審核把關，并嚴格按照惠民惠農資金政策補貼標準執行，堅決杜絕以上問題再次發生。整改情況：對20xx年度縣醫保局對12名已死亡人員繳納醫療保險費用5，020元，現已經收回上繳財政。

　　三、深化整改，不斷抓好整改落實工作

　　當前，已及時扶貧資金審計報反饋問題，采取有效措施，對一些問題認真處理，實現及時整改，我們將在下一步工作中，緊緊盯住整改重點，繼續抓好整改工作，構建長效機制。一是建章立制，繼續推進整改工作。對整改任務，適時組織“回頭看”，將整改中好的做法、好的經驗，形成制度，鞏固整改成果；對需要長期整改的問題，建立工作臺賬，落實牽頭領導和責任單位，實行問題“銷號制”，確保每個問題整改到位、落到實處，大力營造良好的發展環境。二是注重成效，結合當前各項工作抓好整改。始終堅持以問題導向、目標導向，以問題整改工作為動力，進一步創新工作舉措、建章立制，高效運用排查成果，抓深、抓細、抓實、抓好當前脫貧攻堅各項工作，為下步順利實現高質量脫貧摘帽奠定堅實基礎。

　　醫保檢查整改報告 3

　　在區醫保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《xx市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，xx年的醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對xx年度醫保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫療保險工作重要性的認識

　　為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了有關人員組成的'醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫保工作大計，開創和諧醫保新局面。我院把醫療保險當作醫院大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。加強自律管理、推動我院加強自我規范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

　　二、從制度入手加強醫療保險工作管理

　　為確保各項制度落實到位，醫院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

　　三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

　　醫院結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象

　　四、通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距醫保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。

　　剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

　　2、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

　　3、病歷書寫不夠及時全面

　　4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫保數據

　　五、下一步工作要點

　　今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：

　　1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

　　2、落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責，加強對醫務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　3、今后要更加加強醫患溝通，努力構建和諧醫患關系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障，通過提高我院醫療質量和服務水平，增強參保人員、社會各界對醫保工作的認同度和支持率。

　　醫保檢查整改報告 4

　　為規范衛生院及轄區內醫保定點一體化社區衛生室服務行為切實維護參保人合法權益，確保醫保基金安全根據陽信縣醫療保障局關于進一步加強醫保定點基層醫療機構協議管理，規范各基層定點醫療機構服務行為，切實維護參保人合法權益，確保醫保基金安全通知要求，對本單位及轄區醫保定點一體化社區衛生室先進行自查，現將自查結果匯報如下。

　　1、部分衛生室衛生環境比較差，部分補償登記表登記不規范，電話登記率比較低。

　　2、我轄區社區衛生室均能正常承擔醫保定點職能，按照醫保定點服務協議合理使用醫保基金無欺詐騙保行為發生。

　　3、對近期社區衛生室就診參保人員進行全面梳理，未發現通過虛假宣傳誘導、騙取參保人員，無借卡看病人證不符等行為、無虛構醫療服務、偽造醫療處方，醫藥換藥，以物帶藥等情況發生，在一定程度上維護了醫保基金的安全運行。

　　為加強居民醫療保險管理，進一步改進工作作風，增強服務意識，提高工作效能，我院成立由分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。各項基本醫療保險制度健全，制定居民醫療保險門診統籌實施辦法和獎懲措施。醫保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫療費用使用情況進行分析，如發現問題及時給予解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規情況及時改正。

　　加強醫療保險服務管理，提倡優質服務，方便參保人員就醫.對藥品、診療項目和醫療服務設施收費明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物帶藥等違法行為的發生。按協議要求執行藥品銷售量，按用量開處方，做到規范治療，合理用藥，不報銷非病人使用藥品和衛生材料，報銷登記書寫規范，簽字手續完備。

　　通過此自查醫保運行過程中存在的問題，我院將嚴把政策關，從細節入手，控制醫療費用，提高醫療質量，認真履行醫保服務協議的各項條款，總結經驗，優化業務流程，加強基本醫療保險制度的宣傳，更多更好的為參合患者提供優質服務，筑好醫保基金的'安全網，用好百姓的救命錢。

　　醫保檢查整改報告 5

　　按照洛陽市醫療保障局《關于對違規使用醫保基金行為專項自查的通知》要求，我院立即組織相關人員嚴格按照醫療保險的政策規定和要求，對醫保基金使用情況工作進行了自查自糾，認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提高思想認識，嚴肅規范管理

　　為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了院領導為組長，相關科室負責人為成員的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，加強自律管理、自我管理。

　　嚴格按照我院與醫保中心簽定的《定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。

　　二、建立長效控費機制，完成各項控費指標

　　我院醫保辦聯合醫、藥、護一線醫務人員以及相關科室,實行綜合性控制措施進行合理控制醫療費用。嚴格要求醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴格掌握參保人的'入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

　　充分利用醫院信息系統，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

　　醫保檢查整改報告 6

　　臨清市醫保局四季度對我院進行了檢查，指出了我院存在的一些問題，根據檢查發現的有關問題，我院進行了針對性的整改，具體有以下幾點：

　　一、對于超標準收費的問題，一是靜脈輸液費我們嚴格按物價標準進行了更改，已無超標準現象，二是手術費和麻醉費超標準收費，我們對相關科室進行了通報批評，按物價收費標準進行了系統維護，并定期進行檢查，嚴防此類情況再次發生。

　　二、病例書寫不規范，我們邀請了市醫院專家進行了培訓和指導，病例書寫水平有了很大提高。

　　三、一次性耗材加價率高的情況，檢查發現后我們及時進行了調整，嚴格按要求執行。

　　四、變通病種的`情況發現后，我院立即召開院委會，由院委會成員分別帶領人員，對住院病人每天進行核對，防止此類情況再次發生，并對相關醫師進行處罰，扣發當月績效工資。

　　下一步我們將嚴格按照檢查要求進行全面排查，對存在的問題舉一反三，確保良好發醫療環境，為群眾提供優質的醫療服務。

　　醫保檢查整改報告 7

　　一、醫療保險基礎管理：

　　1、我院成立有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。

　　2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料按規范管理存檔。

　　3、醫保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫療費用使用情況進行分析，如發現問題及時給予解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規行為及時糾正并立即改正。

　　4、醫保管理小組人員積極配合縣社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和相關資料。

　　二、醫療保險業務管理：

　　1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

　　2、達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

　　3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規定執行。

　　4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

　　5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

　　三、醫療保險信息管理：

　　1、我院信息管理系統能滿足醫保工作的日常需要，在日常系統維護方面也較完善，并能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，確保系統的正常運行。

　　2、對醫保窗口工作人員操作技能熟練，醫保政策學習積極。

　　3、醫保數據安全完整。

　　四、醫療保險費用控制：

　　1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

　　2、嚴格掌握入、出院標準，未發現不符合住院條件的參保人員收住院或故意拖延出院、超范圍檢查等情況發生。

　　3、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。

　　五、醫療保險政策宣傳：

　　1、定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定。

　　2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄，發放宣傳資料等。

　　經過對我院醫保工作的進一步自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，使我院醫保管理人員和全體醫務人員自身業務素質得到提高，加強了責任心，嚴防了醫保資金不良流失，在社保局的支持和指導下，把我院的醫療工作做得更好。

　　在上級部門的.領導下，我院自醫保工作開展以來，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保的法律、法規，認真執行醫保政策:

　　1.接到通知后，我院立即成立以醫保科科長為主要領導的專項檢查組，對照醫保有關規定，查找不足，積極整改，我院歷來高度重視醫療保險工作，有專門的管理小組及較健全的管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓，醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者醫療及費用情況。

　　2.使醫保消費透明化。

　　院內設有醫保宣傳欄，藥品診療項目實行明碼標價，為其提供費用明細，堅決杜絕冒名住院、分解住院、掛床等違規現象。

　　醫生用藥基本按照目錄執行，自費藥物及項目能征求患者同意，嚴格掌握出入院標準，爭取按照醫保限額規定結算，控制自費費用，為患者及時結算費用。

　　對醫保中心每月的定期抽查病歷及不定期的現場檢查中發現的違規能及時進行糾正并立即改正。

　　3、規范全院醫務人員的醫療文書書寫。

　　醫保科不定期組織年輕醫生成立專項檢查小組對全院醫保患者病歷進行檢查學習，對不能及時完善病歷的醫生做出相應的處罰，并在分管領導的監督下進行業務學習，對病歷完善較好的醫生，也給予了相應的肯定與鼓勵。

　　4、我院長期藥品費用占總費用的比例超標較大，其特殊原因是我院主要以心腦血管病治療為主，心腦血管病患者較多，這些慢性病患者在治療過程中周期長、藥品較貴，所以藥品費用居高不下，但我院醫保領導小組決定嚴格監督，盡力下降其所占比例，搞好各項費用的控制審核工作。

　　為維護廣大參保職工享受較好的基本醫療服務，我院將進一步做好定點醫療機構的質量管理工作，提高服務意識和服務水平，嚴把政策關，從細節入手，不斷完善各項制度，力爭把我院的醫保工作推向一個新的高度！

　　醫保檢查整改報告 8

　　根據《臨沂市居民基本醫療保險辦法》（臨政辦發﹝2017﹞17號)和《全市醫療保障系統“橫向打擂臺、縱向抓攻堅”活動

　　實施方案》（臨醫保字﹝2020﹞13號)等文件精神，為實現我區定點醫療機構檢查全覆蓋，進一步規范醫保服務行為，有效遏制各種違法違規行為的發生，確保醫保基金合理使用。羅莊區醫療保障局分別于2020年10月下旬組織局基金監管科、第三方機構對全區醫保定點診所（門診部、小區衛生室）進行專項檢查；11月中旬組織各街鎮醫保辦、衛生院對轄區醫保定點村衛生室進行交叉檢查，下旬局相關科室、第三方機構又對交叉檢查情況進行復查。現將專項檢查、復查情況及處理意見通報如下：

　　一、檢查情況

　　（一）定點診所（門診部、小區衛生室）專項檢查情況

　　通過專項檢查發現，大部分定點診所對此次檢查比較重視，能夠對照檢查標準，在短時間內開展自查自糾，不斷規范完善醫保及診療服務行為。但檢查中發現還存在許多問題和不足：一是部分定點診所未按協議管理要求設置“基本醫療保險政策宣傳欄”，未設置醫保意見箱、張貼投訴電話，未配備醫保專（兼）職管理人員，各項管理制度不夠健全。二是大部分定點診所未建立完整的藥品進銷存臺賬，藥品價格未公示，部分藥品加價過高。三是部分定點診所在醫保報銷系統中，長期采用同一種藥品進行刷卡或系統刷卡顯示“未知藥品”，存在串換藥品刷卡現象；大額刷卡未留存患者個人信息，無相應的處方及門診登記。

　　（二）定點村衛生室交叉檢查及復查情況

　　通過交叉檢查及復查發現，大部分街鎮醫保辦、衛生院對交叉檢查工作比較重視，能夠密切配合，成立檢查小組，在規定時間內對定點村衛生室進行交叉檢查。但在復查中發現還存在許多問題和不足：一是個別街鎮醫保辦、衛生院對交叉檢查工作重視程度不夠，配合不力，存在消極應付情緒，未按規定時限及時報送檢查報告及檢查資料。二是部分街鎮醫保辦、衛生院對轄區定點村衛生室日常監管不力，對衛生室每月報送的居民門診報銷資料（處方、發票）審核把關不嚴，本次檢查問題較多的街鎮有沂堂鎮、褚墩鎮、黃山鎮、冊山街道。三是部分定點村衛生室未配備醫保專（兼）職管理人員，未設置醫保宣傳欄、張貼投訴電話。四是部分定點村衛生室門診登記記錄不全、處方書寫不規范，門診登記、處方、發票、居民醫保報銷平臺不一致。五是部分定點村衛生室發票報賬聯無患者本人簽字，或由該衛生室工作人員代簽字（手印）現象。六是部分定點村衛生室未嚴格執行國家基本藥物制度，私自通過其它渠道采購藥品，隨意抬高藥價。

　　二、處理意見

　　（一）對定點診所（門診部、小區衛生室）處理意見

　　依據《臨沂市羅莊區職工醫保定點門診醫療服務協議》第十六條、第十七條相關規定，對在專項檢查中存在未按規定建立健全藥品進銷存臺賬、串換藥品或其它問題較嚴重的定點診所（名單見附件1）作出如下處理：

　　1、約談該定點診所法人（負責人），限7日內對存在問題整改完畢。

　　2、從即日起暫停該定點診所職工醫保報銷業務一個月。期滿后向區醫療保障局基金監管科提交開通申請及整改報告，待區醫療保障局組織復查合格后按程序予以開通。

　　（二）對定點村衛生室處理意見

　　依據《關于進一步加強定點村衛生室居民醫保工作管理的通知》文件有關規定，對在檢查中存在發票報賬聯無患者本人簽字、代簽字（手印）及其它問題較嚴重的定點村衛生室（名單見附件2）作出如下處理：

　　1、約談該定點村衛生室法人（負責人），限7日內對存在問題整改完畢。

　　2、扣除該定點村衛生室10月份報銷墊付居民醫保費用50%。（扣除金額見附件3）

　　3、從即日起暫停該定點村衛生室居民醫保報銷業務一個月。期滿后向當地街鎮醫保辦提交開通申請及整改報告，由街鎮醫保辦報區醫療保障局基金監管科，待組織復查合格后按程序予以開通。

　　三、工作要求

　　（一）各街鎮醫保辦、衛生院要各負其責，加強對定點村衛生室的管理，進一步加強報銷資金審核，規范醫療服務行為，維護參保居民合法權益，保障醫保基金安全運行。

　　（二）各街鎮醫保辦、定點衛生院要組織轄區定點村衛生室針對檢查中發現的`問題和不足，對照檢查標準舉一反三，自查自糾，確保存在問題及時整改到位。

　　（三）各定點診所（門診部、小區衛生室）、村衛生室要引以為戒，自律自省，避免違法違規行為的發生。區醫療保障局相關科室將加大打擊力度，對違法違規問題嚴重的定點診所、村衛生室，將取消醫保報銷業務，并移交有關部門嚴肅處理。

　　醫保檢查整改報告 9

　　在三河市人力資源和社會保障局的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據“三河市人力資源和社會保障局關于開展對定點醫藥機構專項檢查行動實施方案”文件要求，認真自查，現將自查情況匯報以下：

　　一、高度重視，成立領導小組，部署工作

　　接到通知要求后，我院立即成立自查整改領導小組，以xx院長為組長，組員包括：xxx。根據文件指示精神，對比有關標準，特別是依據附件2“定點醫院檢查記錄單”和附件3“定點醫院住院病人檢查記錄單”相關要求，召開專題會議，研究部署，逐項檢查，查找不足，積極整改。

　　二、全面自查，規范管理，嚴格執行醫保制度

　　我院核定床位xx張，實際床位數xx張，醫院職業機構許可證有效，許可證已年檢。科室設置與許可證一致，無超科室范圍執業情況，醫護人員資質齊全，持證上崗。完善和加強醫療制度建設執行和診療執行登記制度，嚴格執行一日清單制度，建立床頭卡和執行輸液記錄單，自查中發現個別床頭卡及輸液單字跡潦草，不清晰，當場對相關責任人進行批評，并已糾正。護士嚴格執行醫囑并及時簽字，理療項目進行登記并簽字。

　　三、嚴格住院指證，合理診治，合理收費

　　參保患者住院時嚴格進行身份辨認，無冒名住院現象，無掛名住院、分解住院。嚴格把握病人住院指證，收費標準，貫徹因病施治原則。隨機抽取10份病歷，城鎮職工醫保5份：xx，城鄉居民醫保五份：xx。仔細核對醫囑與費用明細清單，檢查、用藥與臨床診斷相符，無超范圍檢查、用藥情況，無重復收費情況。10份病歷都已簽訂《入院知情同意書》，住院期間未使用自費藥品。均有明確的住院指證，能夠做到合理檢查、合理用藥、合理治療，無拖延住院時間情況。

　　通過此次自查活動，我們認識到工作中存在的.不足，我們將進一步加強管理，嚴格按照相關要求，以質量為核心，以全心全意為病人服務為中心，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優良、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就診環境。

　　醫保檢查整改報告 10

　　為堅決落實好全市開展“三假”問題和使用醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改工作，當好保康醫保基金的“守護者”，保康縣醫療保障局針對全市交叉檢查中發現的突出問題進行梳理分析，精心安排部署，明確整改責任，截止目前，所有反饋問題實現清零，全面整改到位，為交叉檢查反饋問題整改交出了一份亮眼成績單。

　　一、杠牢“政治責任”，強化“以會促改”

　　該局把開展“三假”問題和使用醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改工作作為首要政治任務，把職責擺進去、把工作擺進去，堅決扛牢問題整改的政治責任，對癥下藥抓好落實。8月30日，該局召開全市開展“三假”問題和使用醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改督辦會議，組織全縣19家定點醫療機構主要負責人、醫保辦主任、藥劑科主任參加督辦會。該局主要負責同志結合全市醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題對本次全縣定點醫療機構存在問題整改工作進行了安排部署，通過統一政治站位，達成問題整改共識，強力推進整改工作落實。會議強調各定點醫療機構要強化擔當意識，明確各自整改工作責任，對于檢查發現的問題，要堅決立行立改；同時要以此次交叉檢查反饋問題整改工作為契機，舉一反三，健全自身管理機制，強化關鍵環節和重點崗位的風險監控，不斷規范業務流程制度，推動整改工作取得實效。

　　二、堅持“問題導向”，深化“以督促改”

　　該局堅持杠牢問題導向，對醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題進行分析、摸清問題底數，逐項細化研究、制定整改措施，并督導全縣各定點醫療機構逐項落實整改責任、明確整改時限，實事求是對待問題，從嚴從實從細抓整改落實，做到整改不折不扣、一項不漏。針對在全市醫保基金專項整治交叉檢查發現的全縣定點醫療機構存在的.過度及不合理檢查、不合理用藥、治療、收費、超標準收費問題，該局將問題類型進行匯總分析，多次會同各醫療機構醫保辦、物價辦、財務科、醫務科、藥劑科相關負責人開展問題整改分析研討，找準問題癥結，建好問題臺賬，并督導各定點醫療機構對照診療規范、物價收費標準、醫保管理細則逐條進行整改落實。通過督導，各定點醫療機構也針對自身的問題，采取不同的方式開展整改，保康縣中醫醫院針對不合理治療問題，開展了專題業務培訓，指導臨床醫生按要求認真書寫醫療文書，做到治療有醫囑、有依據、有療效分析。保康縣人民醫院針對不合理用藥問題，開展了專項整治工作，制作了專題PPT，通過培訓會形式將存在的問題一一進行剖析，并舉一反三，指出工作中還可能存在的問題盲區和不足，圍繞經辦流程、疑點數據和內控設置，由點到面、縱向深入，查找解決問題的措施，并刀刃向內督促相關科室限期整改，將整改成效納入績效考核，切實封堵基金安全漏洞。目前，該局已督導保康各定點醫療機構已將醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題全部整改到位，已追回全部違規使用醫保基金。

　　三、構建“長效機制”，細化“以制促改”

　　該局通過建立醫保基金安全規范運行長效機制，以定期下發整改通報、集體約談、嚴格協議扣款等方式為抓手，倒逼各定點醫療機構單位正視醫保基金專項整治交叉檢查中的反饋問題，限時銷號抓整改，樹立行業自律意識，嚴肅醫保服務行為。該局進一步完善定點醫藥機構協議管理，從規范定點準入管理、強化協議執行、協議執行與基金總額核定掛鉤等方面創新管理方式，強化日常管理，將違法違規行為查處情況、醫保基金使用情況等重要指標納入醫療機構定點協議管理，并建立相應考核指標體系，將協議管理各項要求切實落到實處。同時把抓好問題整改與保康工作實際緊密聯系起來，加強權力制約監督，形成靠制度管定點醫療機構、管醫保基金支出的長效機制。針對交叉檢查反饋問題指出的具有反復性、規律性、普遍性的問題，該局落實好標本兼治，拿出了“當下改”的扎實舉措，形成了“長久立”的長效機制，建立健全了科學有效的制度體系、責任體系，通過一個問題整改、推動一類問題解決，從源頭上預防問題再次發生。通過建立長效機制，該局著力營造了良好的醫保服務秩序，構建了讓全縣人民放心的醫療和就醫環境。

　　醫保檢查整改報告 11

　　市醫保局檢查組共抽查了4家協議醫藥機構，其中三級和二級公立醫療機構各一家，分別為阜南縣人民醫院和柴集鎮中心衛生院;非營利性二級民營醫療機構和協議零售藥店各一家分別為阜南仁和醫院和阜南縣人民大藥房。經檢查共反饋有三家協議醫療機構存在違規收費和超醫保支付限定范圍用藥等問題。

　　依據《安徽省定點醫療機構醫療保障服務協議》規定，現給予如下處理:

　　(一)醫保基金不予支付。

　　對阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院與阜南仁和醫院分別涉及的'違規金額 1220343.48元、35891.1元、50261.37元，醫保基金不予支付，已經支付的予以追回。阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院、阜南仁和醫院應在規定期限內足額繳存至阜南縣城鄉居民基本醫療保險基金支出戶。

　　(二)支付違約金。

　　依據《安徽省定點醫療機構醫療保障服務協議》第六十六條規定，阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院與阜南仁和醫院應支付上述違規金額的 30%，作為違約金分別為 366103.04元、10767.33元、15078.41元，阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院、阜南仁和醫院應在規定期限內足額繳存至阜南縣財政局非稅局。

　　(三)通報批評，約談負責人。

　　對阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院、阜南仁和醫院違規行為在全縣醫保系統內通報批評，約談相關負責人，責令立行立改。

　　醫保檢查整改報告 12

　　根據《精河縣醫療保障局關于印發20xx年精河縣醫保基金監管專項治理工作方案的通知》（精醫保發【20xx】9號）文件精神要求，我局醫保基金專項行動領導小組對照工作方案，部署我局醫保基金監管專項治理工作任務，對我局醫保基金使用情況進行了自查自糾，現將自查情況報告如下：

　　一、無存在偽造醫療文書、處方、票據、病歷、檢查化驗報告單，出具虛假診斷證明、結論等行為。

　　二、無存在降低收住院標準、虛假住院、誘導住院、空床住院、掛床住院、無指征治療、冒名就診、冒名報銷等行為。

　　三、無存在超范圍開展診療活動并報銷、虛記醫療費用、醫囑與檢查用藥不相符、串換藥品和診療項目、超量用藥、禁忌癥用藥等行為；

　　但存在有違反限定適應癥(條件)用藥，不符合自治區醫保局藥品目錄里的`限定適應癥(條件)，導致費用被報銷，我局加強用藥方面的管理，要求科室存在問題進行落實整改，盡量減少此類事情發生。

　　1.無存在未按醫療服務價格亂收費、重復收費等行為。

　　2.無存在虛開發票、偽造售藥清單、串改參保人員取藥數據信息等行為。

　　3.有存在多收費行為，我院將加強醫療費用管理，認真核查費用，杜絕多收費，要求科室存在問題進行落實整改，盡量避免此類事情發生。

　　4.退回違規醫療費用共11.55萬元，關于違規醫療費用在年度醫保費用結算已清算退回。

　　今后我局將繼續依法依規，廉潔自律，切實加強醫療保障基金使用的管理，進一步規范醫療保障基金運行，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全。同時要進一步改善醫療服務行動，規范診療服務行為，提高醫療服務質量水平，旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費，保障醫保基金安全，構建和諧醫患關系。

　　醫保檢查整改報告 13

　　一、醫院基本情況

　　北京市xxx醫院為非盈利性一級中醫綜合醫院，編制床位x張。設有內科、中醫科、皮膚科、醫學檢驗科、醫學影像科、超聲診斷專業、心電診斷專業等科室。以皮膚科、中醫科為重點專業，采取中藥飲片、局部用藥以及免疫抑制劑治療等方法對銀屑病治療取得明顯療效，主要接診來自全國各地的銀屑病患者。

　　醫院自20xx年xx月xx日納入醫保管理后，嚴格執行實名制就醫，落實協議管理。加強醫保醫師管理，簽署醫保醫師協議，合理檢查，合理用藥。認真執行用藥相關規定，做好代開藥登記。將醫保自查工作納入常態化管理，自進入醫保定點后未出現違規情況。

　　二、自查內容

　　為切實加強醫療保障基金監管，規范醫療保障基金使用，根據豐臺區醫療保障局《關于開展20xx年全覆蓋監督檢查和“清零行動”工作方案》的要求，結核醫院具體工作情況，特制訂北京市豐臺區明頤宏醫院醫保自查工作方案。明確工作目標，根據區醫保工作要求，全院各科室全覆蓋自查醫保政策落實情況。

　　首先做好全覆蓋督導檢查工作的全院培訓，成立自查工作領導小組，院長任組長，醫務科、醫保辦、護理部及臨床各科室主任、護士長任組員。制定工作職責，落實責任分工，召開協調會，將自查工作落到實處。

　　通過認真的`自查，查找不足，主要體現在以下幾點：

　　1、 掛號后未診療；

　　2、 治療未在限定時間內完成；

　　3、 住院病歷超適應癥的檢查、用藥。

　　三、整改措施

　　1、嚴格執行各項診療規范，以《醫療保障基金使用監督管理條例》的實施以及改善醫療服務行動為契機，提高醫療質量及服務質量，始終堅持以患者為中心的服務理念，為更多的醫保患者服務；

　　2、合理診療、合理用藥，嚴格執行各項疾病診療常規及護理常規，按照診療常規提供合理、必要的醫療服務；

　　3、嚴格醫保適應癥及藥物說明書用藥，并認真做好病程記錄及病情分析；

　　4、嚴格執行首診負責制，做好與患者的溝通，并做好隨訪工作，保證開具的治療項目能按時完成；

　　5、嚴格醫保醫師管理，做好醫保醫師培訓，簽署服務協議，并做好監督檢查。如有違反協議規定，視情節嚴重，給與2000-10000元的經濟處罰，嚴重者給與辭退處理。

　　6、做好日常督導及自查工作。將醫保自查工作納入常態化管理。各科室針對本科涉及到的醫保工作每月進行自查，發現問題即時整改；

　　在上級領導的正確指導下，醫院將進一步加強醫保工作管理，在20xx年良好開端的基礎上，不斷提高醫療質量及服務質量，認真落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，更好的為患者提供高質量的服務。

　　醫保檢查整改報告 14

　　今年4月29日以來，根據省、市醫療保障局統一部署安排，我局在市局相關科室的指導下，認真謀劃，精心部署，積極開展醫保基金專項治理自查自糾工作，取得了一系列成果，現將情況匯報如下：

　　一、高度重視，精心組織

　　（一）傳達貫徹省、市文件精神，認真宣傳學習。切實履行基金監管主體責任，多次召開會議研究部署，對專項治理工作提出具體要求。

　　（二）成立專項治理領導小組，局主要領導負總責，分管負責人牽頭，相關股室具體負責活動的實施與組織協調。

　　（三）協調配合，形成合力。積極主動，與衛健等部門溝通協調，密切配合，加強聯動，互通信息，并邀請衛健部門主要負責同志參加工作推進會，真正形成基金監管合力，有效推進自查自糾工作開展。

　　二、工作開展情況

　　按照專項治理方案要求，我局通過召開警示教育會、工作推進會以及現場檢查的方式，督促“兩機構一賬戶”單位認真開展醫保基金專項治理自查自糾工作，并要求相關責任主體對照市局下發的《宿州市基本醫療保險基金檢查問題指南》，結合自身工作實際，認真查擺問題，形成自查報告和臺賬。

　　（一）動員部署，充分準備

　　1、多輪次召開經辦機構、定點醫藥機構以及醫共體牽頭單位工作會議，通報典型案例，開展警示教育，使其受警醒、明底線、知敬畏，形成打擊欺詐騙保行為的高壓態勢。

　　2、及時準確傳達省、市局文件精神，讓醫療機構認識到，必須要嚴肅對待自查自糾工作；認識到自查自糾是省、市局給予的一次整頓規范的的良機；認識到如果不抓住這個機會，將會面臨更嚴重的處罰。

　　3、與定點醫藥機構簽訂維護基金安全承諾書，并要求定點醫藥機構和工作人員也簽訂承諾書，進一步提高醫藥機構和人員的醫保基金安全責任意識。

　　（二）明確要求，壓實“兩機構一賬戶”單位主體責任。

　　1、要求經辦機構對照市局要求和自身工作規范開展自查自糾，認真查一查：基金審核制度有沒有漏洞；有沒有待遇保障不到位的.情況；有沒有“監守自盜”，內外勾結的問題；稽核部門有沒有履職盡責不到位的情況，稽核案卷有沒有未按照市局的規范要求填寫等。

　　2、要求定點醫療機構認真對照《宿州市基本醫療保險基金檢查問題指南》，明確自查要求，力爭做到查實、查真、查到位。通過加大宣傳力度，督促引導定點醫療機構把自查自糾作為一次整改、規范醫保結算業務的絕好契機，并且再次向各醫療機構主要負責人強調紀律要求，要求他們提高政治站位，自覺把自查自糾工作與黨風廉政建設、掃黑除惡斗爭的要求結合起來，認真查擺自身問題。

　　3、要求醫共體牽頭單位按照市局督導要求，進開展以賬戶管理制度是否健全，基金撥付審批制度是否完善，自查審計整改是否到位，是否存在侵占挪用、違規使用醫保基金違法違規行為等為重點內容的自查自糾工作。

　　（三）強化檢查督導，推進自查自糾工作要求落實落地。

　　5月份以來，我局持續增加對醫療機構的稽核頻次，形成高壓嚴管態勢，倒逼醫療機構嚴肅對待自查自糾工作。工作開展以來，我局積極動員，組織稽核人員、醫共體骨干人員和第三方專家對定點醫療機構開展大排查，幫助醫療機構更好的開展自查自糾工作。

　　1、對全縣鄉鎮醫院以上（包含鄉鎮醫院）公立醫院以及全部民營醫院開展拉網式排查，主要檢查各定點醫院HIS系統中的項目對照情況，藥品、診療項目及醫用耗材價格情況，醫院病人病歷情況以及病人在床情況等，并把檢查中發現的問題逐條列出，認真梳理并形成問題清單。

　　2、和醫院的主要負責人及業務骨干開展座談，將梳理出來的問題反饋給醫療機構，要求醫療機構對照問題清單，舉一反三，查一查自身是否還存在其他問題，并要求醫療機構對發現的問題即知即改，主動配合經辦機構退回違規費用。

　　三、工作成效

　　1、定點醫療機構：工作開展至今，我局共收到34家醫療機構上報的自查臺賬130余份，擬追回醫保基金共計2685268.91元。自查出的問題共計5大類，27小類，其中不合理收費問題合計452462.47，串換收費問題合計7300元，不規范診療問題合計1398789.94元，虛構服務問題合計771元，其他問題合計568688.5元,醫用耗材違規問題合計：269859元。

　　2、醫共體賬戶：Ⅰ、醫共體專用賬戶未建立相關制度，制度未上墻，人員崗位責任不明確，賬戶安全存在隱患；Ⅱ、醫院對自查自糾工作工作不夠重視，未充分開展教育、宣傳、培訓活動，未留存相關圖片和會議資料并及時建立檔案。我局已責令兩家醫共體牽頭醫院認真對照市局督導要求和自查問題清單，開展醫共體醫保基金專用賬戶整改完善工作，并要求及時反饋整改情況，現已整改完畢。

　　3、經辦機構：經自查，“兩中心”存在稽核力度和稽核頻次不足的情況，我局要求經辦機構切實履行協議管理責任，把好審核關，并進一步健全內控制度；并要求稽核單位按照市局要求規范稽查卷宗。

　　四、梳理總結，規范歸檔

　　全面總結專項治理工作，查找醫保基金監管的風險點和薄弱環節，總結好的經驗、好做法，分析制定下一步工作對策，進一步建立健全醫保基金監管機制。明確專人負責專項治理臺賬的收集整理、匯總和歸檔工作，并按照雙周報制度及時向市局報送專項治理行動進展情況報表。

　　五、下一步工作

　　我局將按照國家和省、市統一部署，認真研究分析此次醫保基金專項治理自查自糾工作成果，創新監管方式方法，持續嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護醫保基金安全。

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