銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法
導語：為加強銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理，制定本辦法。下面是小編收集的銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法，歡迎閱讀。
一、基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算原則是：以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。結(jié)算方式是：總量控制，服務單元指標考核，預算定額結(jié)算。
二、職工門診醫(yī)療費用或藥店藥品費用由職工個人醫(yī)療帳戶資金支付。個人醫(yī)療帳戶不夠支付的醫(yī)療費用、藥品費用和職工個人須自付的醫(yī)療費用，由職工向定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店現(xiàn)金交費。
三、職工個人醫(yī)療帳戶已支付的門診醫(yī)療費用和藥店藥品費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店記帳，市醫(yī)保基金中心審核后按日結(jié)算。
四、職工住院個人應自付的住院起付額和其他應自付的住院醫(yī)療費用，由職工向定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金交費或用個人醫(yī)療帳戶資金支付。
五、社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金應支付的住院醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，按月向市醫(yī)保基金中心申報。市醫(yī)保基金中心審核后，按照預算定額和考核辦法按月結(jié)算支付。
六、市醫(yī)保基金中心以各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年(97、98、99年)出院患者平均住院日、平均床日費用、平均住院例費用為基本，扣除基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用及其他不合理費用，綜合考慮基本醫(yī)療保險服務量和物價指數(shù)等因素，浮動一定比例，合理確定醫(yī)療保險實施后第一年度不同級別和類別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用預算定額。以后年度預算定額均以上年度住院參保職工平均住院日、平均床日費用、平均住院例費用為基數(shù)，考慮統(tǒng)籌基金總量、基本醫(yī)療保險服務量和物價指數(shù)等因素，浮動一定比例進行確定。預算定額與定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用出入較大時，經(jīng)市醫(yī)保基金中心與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，在總量控制范圍內(nèi)，可做適當調(diào)整。家庭病床醫(yī)療費用的結(jié)算標準為定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用預算定額的50%。
七、定點醫(yī)療機構(gòu)要在每月5日前，將上月《定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用預算定額結(jié)算申報表》和《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量指標考核表》，報送市醫(yī)保基金中心審核。市醫(yī)保基金中心要在5日內(nèi)作出審核結(jié)論。
八、社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金應支付的定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用，市醫(yī)保基金中心應在作出審核結(jié)論后的3日內(nèi)，按以下辦法結(jié)算支付：
(一)實際費用高于預算定額的，按預算定額的90%結(jié)算支付。高出預算定額20%以下的部分，市醫(yī)保基金中心結(jié)算支付30%，定點醫(yī)療機構(gòu)負擔70%;高出20%以上的部分，全部由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔;
(二)實際費用低于預算定額的，按實際費用的90%結(jié)算支付。低于20%以上的部分，市醫(yī)保基金中心結(jié)算支付70%作為獎勵;低于20%以下的部分，不予獎勵。
(三)每半年按醫(yī)療服務質(zhì)量指標綜合考核結(jié)果結(jié)算支付其余的10%。考核辦法另行制定。
九、不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用和藥品費用，市醫(yī)保基金中心不予結(jié)算支付。
十、市醫(yī)保基金中心要與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽定基本醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽定基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確費用審核、結(jié)算、支付、控制、爭議處理等辦法，明確雙方的責任、權(quán)力和義務。
十一、職工在下列情況下發(fā)生的住院醫(yī)療費用，本人先墊付現(xiàn)金，每月在市醫(yī)保基金中心規(guī)定的時間內(nèi)，由用人單位或本人持職工基本醫(yī)療保險卡(IC卡)、居民身份證、醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、住院醫(yī)囑復印件、住院費收據(jù)和用人單位證明到市醫(yī)保基金中心按銀川市基本醫(yī)療保險規(guī)定核銷：
(一)在沒有實行醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡管理的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);
(二)急診、急救需在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);
(三)經(jīng)批準轉(zhuǎn)往自治區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);
(四)因駐外工作、因公出差、批準探親、退休異地安置等情況不能在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
十二、本辦法由銀行市勞動保障行政部門負責解釋。
十二、本辦法自發(fā)布之日起施行。
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