杭州市企業在職人員門診醫療費社會統籌暫行辦法
導語：為完善我市城鎮基本醫療保險體系，保障在職人員的門診醫療，制定本辦法。下面是小編收集的杭州市企業在職人員門診醫療費社會統籌暫行辦法，歡迎閱讀。
一、參保范圍和時間
(一)杭州市區范圍內參加城鎮基本醫療保險的各類企業、民辦非企業單位和其他參照企業參保的'用人單位(以下統稱參保單位)及其在職職工，以及靈活就業人員和協繳人員(以下統稱在職人員)均應參加企業在職人員門診醫療費社會統籌(以下簡稱在職門診統籌)。
(二)參保單位和在職人員應在參加城鎮基本醫療保險的同時，參加在職門診統籌。已參加杭州市城鎮基本醫療保險的參保單位和在職人員，從本辦法實施之月起，自動納入在職門診統籌，并從當月起享受在職門診統籌待遇。
(三)新參加城鎮基本醫療保險的用人單位和在職人員，應在辦理基本醫療保險參保繳費手續的同時辦理在職門診統籌參保繳費手續，并從次月起享受在職門診統籌待遇。
二、基金籌集和管理
(四)在職門診統籌費由參保單位和在職人員共同繳納，并由地方稅務機關在征收基本醫療保險費時一并征收;政府根據本市經濟發展和政策運行情況予以適當補貼。
(五)參保單位按照基本醫療保險的繳費基數，按月繳納2.5%的在職門診統籌費(含《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》中規定提取的職工工資總額的`0.5%)。
在職職工以本人上年度月平均工資為基數，按月繳納2%，由參保單位代扣代繳。
靈活就業人員按照基本醫療保險的繳費基數，按月繳納1.5%。
協繳人員在參保單位重新就業后，應按照在職職工的繳費標準繳納在職門診統籌費(含個人賬戶資金部分，下同);未就業的，不繳納在職門診統籌費，并由同級財政按本統籌地區上年職工平均工資2%的標準予以補貼。
六級及以上殘疾軍人(原二等乙級及以上革命傷殘軍人)個人的2%部分不繳納。
(六)參保單位繳納的在職門診統籌費，在“勞動保險費”或“事業支出(經營支出)─對個人和家庭的補助支出─醫療費”科目中列支。
(七)在職門診統籌基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨核算，專款專用。市財政部門根據市醫保經辦機構的用款計劃，審核后按月撥付。
(八)在職門診統籌基金用于建立在職人員個人賬戶，并支付符合基本醫療保險開支范圍、應由在職門診統籌基金負擔部分的普通門(急)診醫療費(以下簡稱門診醫療費)。
三、個人賬戶建立和管理
(九)在職職工和協繳人員的個人賬戶由市醫保經辦機構負責統一建立和管理，其個人賬戶資金按月劃入。靈活就業人員在退休前暫不建立個人賬戶。
(十)在職職工的個人賬戶資金由兩部分組成：一部分為個人繳納的2%部分;另一部分由市醫保經辦機構根據不同年齡段，按其繳費基數的一定比例，從在職門診統籌基金中劃入其個人賬戶。具體劃入比例為：
1.35周歲以下的'劃入0.4%;
2.35周歲至45周歲以下的劃入0.7%;
3.45周歲至退休前的劃入1%。
在職職工自滿35周歲、45周歲的次月起調整個人賬戶劃入比例，其當年產生的差額部分在次年的個人賬戶當年資金中調整。
(十一)未重新就業的協繳人員，到達法定退休年齡前的個人賬戶資金，按《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》有關規定執行;已在參保單位重新就業的協繳人員，其個人賬戶資金按在職職工劃賬標準和原協繳期間的劃賬標準合并計算確定。
(十二)在職人員個人賬戶當年資金用于支付符合基本醫療保險開支范圍的普通門診醫療費，個人賬戶歷年資金用于支付符合基本醫療保險開支范圍的普通門診、規定病種門診和住院中按規定應由個人負擔部分的醫療費(含起付標準部分)。
(十三)在職人員終止本市基本醫療保險關系后，不屬本統籌地區參保對象的，憑有關證明到市醫保經辦機構辦理個人賬戶實際結余資金的轉移或清算手續。
在職人員死亡后，由其繼承人或受遺贈人憑有關證明到市醫保經辦機構辦理個人賬戶實際結余資金的領取手續。
四、門診醫療管理
(十四)根據方便就診、合理布局和積極發展社區衛生服務的原則，市勞動保障部門在基本醫療保險定點醫療機構和其他有條件的單位內設醫療服務機構范圍內選擇確定在職人員門診約定醫療機構，并予以公布。市醫保經辦機構應與門診約定醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務。
(十五)在職人員門診醫療實行定點管理。在職人員可在門診約定醫療機構中，選擇1-2家作為本人的門診約定醫療機構。如選擇2家，其中1家必須是社區衛生服務機構(含單位內設醫療服務機構，下同)，并可根據本人意愿按月調整。
(十六)在職人員應在門診約定醫療機構就診，因病情需要可轉至本市相應的定點醫療機構診治。
(十七)在職人員在外地工作3個月以上的，經醫保經辦機構登記核準后，可在當地本人選擇的2家住院定點醫療機構中選擇1家作為本人的門診約定醫療機構。
(十八)經登記備案后在外地發生的門診醫療費，在辦理報銷手續時，按其就診醫療機構的等級標準承擔應由個人承擔的醫療費部分。不能提供就診醫療機構等級證明的`，按三級醫療機構的標準報銷。
(十九)在一個自然年度內，在職職工符合基本醫療保險開支范圍的門診醫療費，先由其個人賬戶當年資金支付，不足支付時，由個人承擔1000元的門診醫療費起付標準，超過起付標準以上部分的醫療費由在職門診統籌基金和個人分別承擔。靈活就業人員和協繳人員符合基本醫療保險開支范圍的門診醫療費，先由個人承擔1000元的門診醫療費起付標準，超過起付標準以上部分的醫療費由在職門診統籌基金和個人分別承擔。
超過起付標準以上部分的醫療費個人承擔的比例分別為：在三級及相應醫療機構就診的，個人承擔比例為24%;在二級及相應醫療機構就診的，個人承擔比例為20%;在其他醫療機構就診的，個人承擔比例為16%，其中在社區衛生服務機構就診的，個人承擔比例為14%。
在定點藥店購藥和急救車內發生的醫療費用，個人承擔的比例按二級醫療機構的標準執行。
(二十)在職人員退休的當年，其門診醫療費起付標準根據退休前后的實際月份確定。
五、門診醫療費結算
(二十一)在職人員在門診約定醫療機構發生的符合基本醫療保險開支范圍的門診醫療費，應由個人承擔的部分由個人向門診約定醫療機構直接支付;應由在職門診統籌基金或個人賬戶資金支付的部分，由門診約定醫療機構按規定實行記賬。
(二十二)在職人員在門診約定醫療機構發生(含按規定報銷)的門診醫療費實行“協議管理、定額考核、彈性結算”的辦法，具體辦法由市醫保經辦機構在與各門診約定醫療機構簽訂的服務協議中明確。
(二十三)下列情形發生的門診醫療費，門診統籌基金不予支付：
1.在本人門診約定醫療機構以外的醫療機構發生的非急診醫療費;
2.未經審核或所附資料不全的醫療費;
3.不能提供就診醫療機構急診證明的'醫療費;
4.住院期間發生的門診醫療費;
5.未按規定登記備案的特檢、特治和特藥費用;
6.其他不屬基本醫療保險開支范圍的醫療費。
(二十四)在職人員發生的普通門診醫療費屬于以下情形的，由個人全額支付后按下列規定結算：
1.經門診約定醫療機構轉診，回辦理轉診手續的門診約定醫療機構，按規定結算在接診醫療機構發生的門診醫療費。
2.憑門診約定醫療機構出具的處方在定點藥店購藥的費用，回開具處方的門診約定醫療機構按規定結算。
3.在職人員因患急癥發生的符合急診規定的醫療費，選擇2家門診約定醫療機構的，回約定的社區衛生服務機構按規定結算;選擇1家門診約定醫療機構的，回該門診約定醫療機構按規定結算。
4.臨時離杭3個月內的在職職工，因患臨時性疾病在當地定點醫療機構發生的門診醫療費，選擇2家門診約定醫療機構的，回約定的社區衛生服務機構按規定結算;選擇1家門診約定醫療機構的，回該門診約定醫療機構按規定結算。
5.經登記常駐外地工作的在職人員，在當地所發生的門診醫療費由個人全額支付后，到市勞動保障部門指定的報銷機構按規定辦理報銷。
(二十五)市級及以上勞動模范(包括參照享受勞動模范醫療待遇的人員)、六級及以上殘疾軍人發生的、符合基本醫療保險開支范圍、應由個人承擔部分的門診醫療費，先由其個人賬戶當年資金支付，不足支付時，由個人賬戶歷年資金支付，仍不足支付的，由個人先行支付后，按原渠道解決。
六級及以上殘疾軍人發生的符合有關規定的自理部分門診醫療費，由個人先行支付后，按原渠道解決。
六、其他
(二十六)本辦法實施前由單位建立的個人醫療賬戶實際結余資金，在2007年1月底前由用人單位轉至市醫保經辦機構，并計入職工本人的歷年賬戶。
(二十七)本辦法中未涉及的'有關問題按《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》的相關規定執行。
(二十八)本辦法的具體應用問題由市勞動保障部門負責解釋。
(二十九)本辦法自2007年1月1日起施行。蕭山、余杭區和各縣(市)可參照本辦法，制定本地區的實施辦法。
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