深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法
導語：社會醫療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫療保險基金，支付雇員醫療費用的一種醫療保險制度。下面是小編收集的深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法，歡迎閱讀。
第一條 為規范我市社會醫療保險定點醫療機構的管理，維護參保人的權益，根據《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)以及國家相關規定，制定本辦法。
第二條 本市社會醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)，是指經市社會保險機構確認的為本市社會醫療保險參保人提供醫療服務的醫療機構。
第三條 市社會保險機構負責本市定點醫療機構的規劃、審核、評定、簽約、管理等工作，并對定點醫療機構定期組織醫療保險政策培訓，對其執行醫療保險政策和履行服務協議的情況進行監督管理與考核。
第四條 醫院、門診部、社區健康服務中心、社區醫療服務站符合《辦法》第六十四條所規定條件的，可向市社會保險機構申請成為定點醫療機構;醫療機構內獨立核算的機構或其注冊登記地址以外的分支機構，應由醫療機構單獨申請定點醫療機構資格。
企業事業單位對內服務的衛生所室，除滿足前款規定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會醫療保險，并按時足額繳納醫療保險費，也可以申請成為定點醫療機構。
第五條 醫療機構符合下列條件的，在同一區域范圍內可優先確定為定點醫療機構：
(一)依法取得《醫療機構執業許可證》并正式投入運營半年以上的社區健康服務中心、社區醫療服務站和正式投入運營一年以上的其他醫療機構;
(二)具有符合基本醫療保險服務設施標準要求80%以上的醫療服務設施和基本醫療保險藥品目錄80%以上的藥品。
第六條 市社會保險機構結合本市區域衛生規劃、社會醫療保險參保人數量及分布情況、醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統網絡信息容量等對定點醫療機構實行總量控制，并根據醫療機構本身的服務能力、服務質量、服務半徑、服務效率、服務人群和費用發生情況等進行綜合評定，確定排名靠前的醫療機構為定點醫療機構。
第七條 市社會保險機構應于每年8月根據需要制定并公布新增定點醫療機構的計劃，計劃應包含新增定點醫療機構的數量、布局以及具體評定辦法等內容。
醫療機構申請定點資格的，應于每年的9月向市社會保險機構提出申請;市社會保險機構應根據具體評定辦法的規定對新申請定點資格的醫療機構進行綜合評定，根據綜合評定名次，確定排名靠前的為定點醫療機構。
市社會保險機構可根據本辦法和具體評定辦法的規定，對醫療機構的門診部或住院部單獨約定定點。
第八條 醫療機構申請定點醫療機構資格應向市社會保險機構提交以下加蓋醫療機構公章的書面材料：
(一)《深圳市定點醫療機構資格申請書》書面材料(交原件)及電子文檔;
(二)醫療機構執業許可證正、副本(驗原件，交復印件);
(三)醫療機構的等級審評文件及相關證明，或衛生行政管理部門的相關證明材料(驗原件，交復印件);
(四)上年度醫療機構基本情況(含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況)書面材料及電子文檔;
(五)已標識社會醫療保險藥品的醫院藥品總目錄的書面材料及電子文檔;
(六)醫療服務場所產權或租賃合同相關材料(驗原件，交復印件)。
本辦法第四條第二款規定的醫療機構，除提交上述資料外，還需提交《社會保險基金征收核定單》(驗原件，交復印件)。
《深圳市定點醫療機構資格申請書》由市社會保險機構統一編制，網站下載。
第九條 市社會保險機構按以下程序審核：
(一)自收到申請材料之日起5個工作日內對申請材料進行審核，并決定是否受理;申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內一次性書面告知申請人需補正的材料;申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規定重新提出申請。
(二)材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內決定受理并發放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關人員對醫療機構進行實地考查;
(三)自受理之日起60日內完成對醫療機構的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內送達。
第十條 市社會保險機構對已審批確認為定點醫療機構建立并開通醫療保險信息系統，簽訂《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》，頒發統一制作的“深圳市社會醫療保險定點醫療機構”標牌。
市社會保險機構應在簽約工作完成后的一個月內將新增定點醫療機構的名單通過市社會保險機構的網站或其他媒體向社會公布。
第十一條 定點醫療機構應在顯要位置懸掛“深圳市社會醫療保險定點醫療機構”標牌，妥善維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀應及時向市社會保險機構報告。
市社會保險機構與定點醫療機構終止或解除協議的，市社會保險機構應在終止或解除協議的當天收回標牌。
第十二條 市社會保險機構按照《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》對定點醫療機構實行協議管理，協議的內容應包括以下主要條款：
(一)服務項目、科室及其他服務內容;
(二)服務質量要求及監督辦法;
(三)醫療費用結算辦法和償付標準;
(四)違約責任;
(五)協議變更、解除的條件和程序;
(六)雙方認為需要約定的其他內容。
第十三條 各定點醫療機構應嚴格執行《深圳市社會醫療保險辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責：
(一)建立本院醫療保險管理機構，二級以上醫療機構設立獨立的醫療保險辦公室;500張床位以上醫療機構配備醫療保險管理員3人，300張床位以上醫療機構配備兩人;其他醫療機構至少配備一人;
(二)明確本院醫療保險分管領導，制定相應的院內醫療保險管理制度，定期對醫院相關部門執行《辦法》、協議和本單位有關規章制度的情況進行自查與考核，并按季度將檢查情況報市社會保險機構;
(三)使用符合《處方管理辦法》規定且有醫療保險標識及醫療保險號填寫欄的門診處方、住院費用結賬單、大型設備檢查治療申請單等;
(四)社會醫療保險的醫療費用單獨建賬，參保人的處方、檢查、治療、費用單據單獨妥善保存兩年以上;
(五)按要求及時準確向社會保險機構提供參保人醫療費用發生情況等有關信息;
(六)實行門診和住院費用清單制;
(七)建立目錄外醫療費用告知制度，在為參保人提供社會醫療保險支付范圍以外的醫療服務時，應征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費;
(八)嚴格執行社會醫療保險各項管理辦法的有關規定，在參保人掛號、就診、住院、結算醫療費用時核驗社會保障卡，確保就醫參保人員身份與出示的社會保障卡相符合;
(九)嚴格按照基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍及地方補充醫療保險藥品、診療項目目錄為參保人服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人;
(十)新開展的診療項目按《深圳市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》執行，診療項目未經申請準入的，其費用不得記入醫療保險賬內;市社會保險機構對不符合醫療保險規定的費用不予支付，已經支付的費用予以追回;
(十一)嚴格執行《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》各項條款。
第十四條 定點醫療機構的資格和服務協議有效期不超過兩年。定點醫療機構可在社會保險定點醫療機構協議期滿前兩個月內向市社會保險機構提出續簽申請;逾期不提出申請的，市社會保險機構可不予續簽。
第十五條 經衛生行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表、機構性質、執業地址以及合并或分立的定點醫療機構，應自批準變更之日起30個工作日內攜帶有關批準文件，到市社會保險機構重新辦理變更登記手續。
定點醫療機構逾期未辦理變更手續的，市社會保險機構自發現之日起停止其醫療保險費用結算，并責令限期整改;逾期不整改的，市社會保險機構可取消其定點醫療機構資格。
第十六條 定點醫療機構在為參保人提供醫療服務的過程中發生下列情形之一的，由市社會保險機構按協議處理：
(一)處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥、以藥易物等行為的;
(二)未核驗社會保障卡，致使使用非本人社會保障卡的人員享受醫療保險待遇，造成醫療保險基金損失的;
(三)將應由個人自付的醫療費用記入醫療保險基金支付范圍的;
(四)為參保人提供醫療服務時，超范圍記賬的;
(五)違反物價政策及深圳市物價標準，不按物價部門規定收費標準收費的;
(六)將不符合住院標準的參保人收住院治療，或采用掛名住院、分段計賬、病歷內容與實際情況不相符等方式任意延長參保人住院時間的;
(七)電腦錄入的基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，錄入數據與實際費用不相符的;
(八)利用電腦系統盜用他人社會保險信息，將醫療費用記入他人名下的;
(九)銷售假藥、劣藥的;
(十)虛開、買賣、轉讓門診和住院票據的;
(十一)擅自為未取得定點醫療資格的下設或其他醫療機構開通醫療保險記賬的;
(十二)將全部或部分醫療保險基金支付范圍的項目改為承包、轉包或獨立經營核算等方式的;
(十三)在廣告中將"社會醫療保險定點醫院"與其他自費項目同時刊登，誤導醫療保險參保人的;
(十四)采取其他違規手段增加醫療保險基金不合理支出的。
第十七條 市社會保險機構可與定點醫療機構簽訂協議對定點醫療機構發生的違規行為采取以下方式處理：
(一)追回違規金額并扣下違約金;
(二)對違規的定點醫療機構或部門，視情節輕重、違規次數多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期整改、通報批評、暫停社會醫療保險定點資格3-12個月或取消社會醫療保險定點資格的處理;
(三)對被取消定點資格的醫療機構，自取消定點資格之日起兩年內不予審批社會醫療保險定點資格;
(四)不予續簽定點醫療機構服務協議。
第十八條 定點醫療機構因違反醫療保險規定被暫停定點資格的，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前10個工作日內向市社會保險機構提交恢復資格申請書、違規整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構自收到以上材料之日起進行核查，經核查改正違規情況屬實，整改工作措施有效的，自確認整改有效之日起20個工作日內恢復定點醫療機構資格。
逾期不提出恢復申請的，市社會保險機構可取消其定點醫療機構資格。
第十九條 市社會保險機構應加強對定點醫療機構的監督檢查，也可與衛生、藥品監督、物價等有關部門聯合進行監督檢查。檢查方式有常規檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監控、事中檢查、事后檢查等。同時可聘請醫療保險監督員，對定點醫療機構社會醫療保險政策執行情況進行監督檢查。
定點醫療機構應及時、如實提供監督檢查所需的相關資料。
定點醫療機構的工作人員應在市社會保險機構監督檢查參保人就醫行為時給予協助。
第二十條 市社會保險機構與定點醫療機構之間的費用結算按《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》執行。
第二十一條 市社會保險機構對執行社會醫療保險政策良好、信用好的定點醫療機構予以獎勵，具體獎勵辦法按《深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法》執行。
參保人就醫時發現定點醫療機構有第十六條規定情形的，可以進行舉報。舉報內容經市社會保險機構查實的，應當按《深圳市社會醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。
第二十二條 本辦法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險定點機構管理辦法》(深社保發〔2003〕83號)自本辦法實施之日起廢止。
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