杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法
導(dǎo)語：醫(yī)療保障上違規(guī)，會對醫(yī)療制度產(chǎn)生惡劣的影響。下面是小編收集的杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法，歡迎閱讀。
第一條 為保障基本醫(yī)療保障基金的安全，維護基本醫(yī)療保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《勞動保障監(jiān)察條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 違反本市基本醫(yī)療保障制度規(guī)定行為的處理適用本辦法。
本辦法所稱基本醫(yī)療保障是指本市行政區(qū)域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和醫(yī)療困難救助。
本辦法所稱基本醫(yī)療保障基金，包括基本醫(yī)療保險基金、重大疾病醫(yī)療補助基金、醫(yī)療困難救助資金和基本醫(yī)療保險調(diào)劑基金。
第三條 市社會保險行政部門負責(zé)本市的基本醫(yī)療保障管理工作。各區(qū)、縣(市)社會保險行政部門負責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障管理工作。
各基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保障的日常管理工作，并根據(jù)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的基本醫(yī)療保障服務(wù)情況實施監(jiān)督。
衛(wèi)生、民政、財政、稅務(wù)、價格、食品藥品、教育、工商、公安等行政管理部門按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實施工作。
第四條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《杭州市社會保險費征繳辦法》的規(guī)定，為本單位職工辦理基本醫(yī)療保險，并繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位不得出具虛假的勞動關(guān)系證明材料或者虛假的財務(wù)會計報表，為不符合參保條件的人員參加職工基本醫(yī)療保險或者騙取基本醫(yī)療保障待遇提供協(xié)助。
用人單位不得偽造、變造、涂改醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)或者其他證明材料，騙取基本醫(yī)療保障基金支出。
第五條 參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥時，應(yīng)當(dāng)出示本人的基本醫(yī)療保障證(卡)。
參保人員不得有下列行為：
(一)將本人的基本醫(yī)療保障證(卡)出借他人使用，或者將本人的基本醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)讓給他人享受，進行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算;
(二)偽造或者冒用他人的基本醫(yī)療保障證(卡)就診，騙取基本醫(yī)療保障待遇;
(三)通過偽造、變造、涂改醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)等手段，騙取基本醫(yī)療保障待遇;
(四)超量或者重復(fù)配購藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用材料，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;
(五)變賣由基本醫(yī)療保障費用結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項目，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;
(六)其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定騙取基本醫(yī)療保障基金支出的行為。
不符合參保條件的人員，不得采用提供虛假證明材料的方式參加本市各基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦的基本醫(yī)療保障，騙取基本醫(yī)療保障待遇;非參保人員不得冒用他人的基本醫(yī)療保障證(卡)或者偽造基本醫(yī)療保障證(卡)就診。
第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)在接診時，應(yīng)當(dāng)校驗基本醫(yī)療保障參保人員的基本醫(yī)療保障證(卡)，審閱病歷記載，根據(jù)病情需要進行檢查、確定治療方案，按照處方管理規(guī)定開具處方，并將診治情況記載于病歷。
定點零售藥店在售藥時，應(yīng)當(dāng)校驗基本醫(yī)療保障參保人員的基本醫(yī)療保障證(卡)，審閱病歷記載，根據(jù)病情需要配售非處方藥品，或者按照定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方配售藥品，并記載于病歷。
第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店不得有下列行為：
(一)采用為參保人員重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，進行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算;
(二)違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定，將基本醫(yī)療保障基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的費用納入基本醫(yī)療保障費用結(jié)算;
(三)違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用無適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算;
(四)違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的支付比例進行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算;
(五)超過規(guī)定的診療項目、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料價格進行基本醫(yī)療保障費用結(jié)算;
(六)偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或者提供虛假醫(yī)療費用結(jié)算報表、憑據(jù)，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;
(七)將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療保障費用結(jié)算范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項目，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;
(八)私自將非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店接入基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;
(九)采取其他方式騙取基本醫(yī)療保障基金支出。
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，建立符合基本醫(yī)療保障制度運行要求的.信息管理系統(tǒng)，并對藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料實行信息化管理，與基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)連接，按照協(xié)議保存、傳送信息。
第九條 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將基本醫(yī)療保障費轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶和相關(guān)基金或者資金賬戶，及時向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店支付醫(yī)療費用。
基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：
(一)擅自減免或者不按規(guī)定程序核銷用人單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保障費;
(二)擅自更改基本醫(yī)療保障標(biāo)準，或者不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準;
(三)泄露用人單位和參保人員個人信息;
(四)利用職務(wù)和工作便利謀取私利;
(五)其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。
基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保障基金支出。
第十條 違反本辦法第四條第二款規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正，處以500元以上2000元以下罰款;違反本辦法第四條第三款規(guī)定，騙取基本醫(yī)療保障基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
第十一條 違反本辦法第五條第二款第(一)項規(guī)定的，由社會保險行政部門處以500元以上2000元以下罰款;造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出。
違反本辦法第五條第二款第(二)項、第(三)項、第(四)項、第(五)項、第(六)項和第三款規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
參保人員涉嫌違反本辦法第五條規(guī)定的，在調(diào)查、處理期間，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以改變其基本醫(yī)療保障費用結(jié)算方式。
第十二條 違反本辦法第六條規(guī)定造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出，并由社會保險行政部門處以500元以上2000元以下罰款。
第十三條 違反本辦法第七條第(一)項、第(二)項、第(三)項、第(四)項、第(五)項規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正，處以500元以上2000元以下罰款;造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出，并按照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的規(guī)定追究相應(yīng)的責(zé)任。
違反本辦法第七條第(六)項、第(七)項、第(八)項、第(九)項規(guī)定的，騙取基本醫(yī)療保障基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款;基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)依法取消其定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店資格。
定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店涉嫌違反本辦法第七條規(guī)定的，在調(diào)查、處理期間，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停支付醫(yī)療費用。
第十四條 違反本辦法第八條規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店未按照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定建立信息管理系統(tǒng)的，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除服務(wù)協(xié)議;定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店未按規(guī)定保存、上傳藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料信息的，由社會保險行政部門處以500元以上2000元以下罰款。
第十五條 違反本辦法第九條第一款、第二款規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;造成基本醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令追繳應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保障費或者追回已支付的基本醫(yī)療保障基金支出;給用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
違反本辦法第九條第三款規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員、參保人員和其他人員騙取基本醫(yī)療保障基金支出，涉嫌犯罪的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)及時移送司法機關(guān)，依法追究刑事責(zé)任;定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員在基本醫(yī)療保障制度實施過程中，有違反執(zhí)業(yè)規(guī)范行為的，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或者社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)移送有權(quán)行政管理部門處理。
第十七條 位于本市行政區(qū)域外，與本市各基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反本辦法規(guī)定的，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停支付醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險行政部門移送所在地的社會保險行政部門依法處理。
第十八條 鼓勵單位和個人對違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為進行舉報。對舉報屬實且為查處重大違法行為提供主要線索和證據(jù)的單位或者個人，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)給予獎勵，并為其保密。
第十九條 本辦法自公布之日起施行。2008年2月1日杭州市人民政府發(fā)布的《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》(杭州市人民政府令第241號)同時廢止。
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